様式第９号
介護支援専門員登録簿記載事項確認申請
介護支援専門員登録簿記載事項確認申請書
登録簿記載事項確認申請書
平成
年
月
日
（あて先）
秋田県知事
申請者氏名
印
介護支援専門員登録簿の記載事項について、確認の申請をします。
フリガナ
氏
生年月日
（西暦）
名
年
月
日
フリガナ
〒
住
－
所
電話番号
連絡先の種別（○をつける）
自宅・携帯電話・職場（事業所名：
）
電話番号
（
）
※県からの問い合わせに使用しますので、平日の日中に連絡可能な番号
を記載してください。
実務研修
修了年月日
年
月
日
登録証明書
交付年月日
年
月
日
介護保険制度の適正な実施を図るために必要がある時は、登録簿に登載
された事項を他の行政機関に対し、提示することに同意します。
同意の確認
署名：
□
□
添付書類
介護支援専門員登録証明書（写）
返信用封筒（封筒に８２円分の切手を貼り、送付先の住所・氏名を
記入してください）
※登録時の氏名・住所から変更がある場合は、様式第３号２登録事項変更届出書の提出
が必要です。