様式第９号 介護支援専門員登録簿記載事項確認申請 介護支援専門員登録簿記載事項確認申請書 登録簿記載事項確認申請書 平成 年 月 日 （あて先） 秋田県知事 申請者氏名 印 介護支援専門員登録簿の記載事項について、確認の申請をします。 フリガナ 氏 生年月日 （西暦） 名 年 月 日 フリガナ 〒 住 － 所 電話番号 連絡先の種別（○をつける） 自宅・携帯電話・職場（事業所名： ） 電話番号 （ ） ※県からの問い合わせに使用しますので、平日の日中に連絡可能な番号 を記載してください。 実務研修 修了年月日 年 月 日 登録証明書 交付年月日 年 月 日 介護保険制度の適正な実施を図るために必要がある時は、登録簿に登載 された事項を他の行政機関に対し、提示することに同意します。 同意の確認 署名： □ □ 添付書類 介護支援専門員登録証明書（写） 返信用封筒（封筒に８２円分の切手を貼り、送付先の住所・氏名を 記入してください） ※登録時の氏名・住所から変更がある場合は、様式第３号２登録事項変更届出書の提出 が必要です。
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