様式第１号（第６条関係） いすみ市見守りあんしん電話事業利用申請書 年 いすみ市長 月 日 様 住所 申請者 氏名 電話番号 ㊞ ） （ 見守りあんしん電話事業を利用したいので、いすみ市見守りあんしん電話事業実施要綱 第６条第１項の規定により、下記のとおり申請します。 記 自宅 住 所 電話番号 いすみ市 携帯 利 用 フリガナ 生年月日 者 氏 名 血液型 年 月 （ 性別 日生 歳） 男・女 確約事項 見守りあんしん電話事業の利用に当たり、次の事項を守ることを約束します。 １ 貸与を受けた見守りあんしん電話装置を適切な管理の下に使用し、これを譲渡し、転 貸し、又は担保に供する等目的以外に使用しません。 ２ 見守りあんしん電話装置の全部又は一部を毀損し、又は消滅したときは、直ちに市に その状況を報告し、その指示に従います。 ３ 次のいずれかに該当する場合は、速やかに見守りあんしん電話装置を市に返却します。 (１) 見守りあんしん電話事業の対象者の要件に該当しなくなったとき。 (２) その他市長が見守りあんしん電話装置を設置しておく必要がないと認めたとき。 ４ 緊急通報を発した場合は、協力員等関係機関の住宅内への立入りを認めます。 ５ 緊急時に、協力員等関係機関の住宅内への立入りに際し、住宅等の一部に毀損が生じ ても修復責任を問いません。 ６ この確約事項に定めのない事項については、全て市長の指示に従います。 ７ 別紙登録明細書（様式第２号）における個人情報を本事業の委託業者及び消防機関に 提供することを認めます。 上記の者は、見守りあんしん電話事業の利用を必要と認めます。 年 月 日 担当地区民生委員児童委員 ㊞ 様式第２号（第６条関係） 登録明細書 住 緊 急 所 電話番号 フリガナ 時 氏 自宅 携帯 利用者と 名 の続柄 所 電話番号 の 連 住 絡 先 フリガナ 氏 自宅 携帯 利用者と の続柄 名 (注) 緊急時に連絡する親族等を記入してください。 所 協 住 力 員 フリガナ ① 氏 名 電話番号 自宅 携帯 利用者と の関係 (注) 協力員は、近隣の知人、ケアマネージャー等を選任してください。 主 治 医 名 称 所在地 (注) かかりつけの病院等がありましたら記入してください。 同 居 者 氏 名 利用者と の 続 柄 性別 (注) 同居者がいる場合は記入してください。 (注) 本人の持病及び身体の状況等を記入してください。 生年月日 備考
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