ＥＴＣ車載器申込／セットアップ申込書株式会社デンソーセールス多摩支店　御中 ○私は、本申込み書の記載内容を承諾の上、ＥＴＣ車載器を申込み、本申込書記載情報及び同封の車検証情報に基づき、私に代わりＥＴＣ車載器セットアップ申込書の作成及び申込み手続きを依頼します。 ○私は、この申込書及びＥＴＣ車載器に記載した情報を、セットアップ事業者、一般財団法人道路システム高度化推進機構及び有料道路事業者に提供されることに同意致します。平日日中に連絡がとれる番号をご記入下さい。 25 年　4 月　20 日申込日　平成　１.お申込み人お申込み名フリガナ取付車両注文番号 45 年　4　月　1　日Ｔ・Ｓ・Ｈフリガナご住所タロウ高速人　太郎 ※ご注文登録頂いたお名前をご記入下さい。生年月日コウソクジン　１９２-００３３〒　- 自動車登録番号：トウキョウトハチオウジシ携帯電話番号 5678 1234 090 (　) 電話番号 03 (　) 1234 6789 男性別・女タカクラチョウ東京都八王子市高倉町４４－２０品川　に　○○○　○○-○○ 1 2 3 4 5 6 7 7 8 8 9 9 ＥＴＣ車載器をお届けする住所をご記入下さい。 ※ドラぷらショッピングで注文完了後に登録されたメールアドレスに送信されてくる「注文確認メール」に記載されている注文番号を記入して下さい。 ※申込者とご注文者が異なる場合は、下記に記入をお願いします。ご注文者名ご注文者住所〒　- ご注文者電話番号２.ＥＴＣ車載器　※ご注文頂いた方に○をお付け下さい。ＩＴＳスポット対応ＤＳＲＣ車載器 DIU-A050 ＥＴＣ車載器（音声タイプ） DIU-9300S（ブラック）￥２７，０９０(税込) 【セットアップ料込み】￥１３，８６０(税込) 【セットアップ料込み】今回のＥＴＣ車載器を搭載するお車について、該当する場合の○をお付け下さい。お車に牽引装置がついてますか ※ヘッド部分とトレーラー部分の両方の車検証が必要です。はいお車はハイブリットですかはい３.お申込み流れ ①プリントアウトした専用封筒に８０円切手を貼り、本「ＥＴＣ車載器申込／セットアップ申込書」とＥＴＣ車載器を取付するお車の「車検証コピー」を送付願います。※切手代８０円はお客様負担となります。 ②ＥＴＣの車載器のセットアップが完了次第、ＥＴＣ車載器、ＥＴＣセットアップ申込書、証明書、取付協賛店リストを宅配便にてお届けします。 ※セットアップとは、ＥＴＣシステムを利用するための車検証情報を車載器に入力する手続きです。 ※「ＥＴＣ車載器セットアップ申込み書」は、本申込書及び車検証のコピーから当社がお客様に代わって記入いたします。 ③取付協賛店で取付をご希望の場合、取付希望店にお電話により取付日時などのご予約をお取りください。 ※取付料金は国産乗用車で、お車を取付協賛店へ持ち込みの場合で５，２５０円（税込み）になります。輸入車及び一部高級国産車及び取付方法によっては、追加費用が必要になります。（一部取付協賛店では輸入車の取付ができません） ※取付料金は直接取付協賛店に現金でお支払い下さい。 ※取付の際は、次のものが必要です。！・ＥＴＣ車載器（本体及び同梱品）・ＥＴＣ車載器セットアップ証明書（Web用）ご注意 ○ＥＴＣ車載器取付費用が別途必要になります。 ○送付頂いた申込書及び車検証コピー等は返却できませんので、コピー等をとり控えとしてお手元に保管下さい。 ○申込書を投函頂いてから商品がお手元に届くまで、１ヶ月程度かかる場合がございます。 ○ドラぷらショッピング注文終了後、３０日以内に本申込書（必要書類含む）を「デンソーセールス　多摩支店」宛てに送付いただいた方が対象になります。 ○電波を通さないフロントガラス(電波不透過性ガラス)を使用の一部車両には使用できません。 ※ご不明な場合は、お車をご購入されたカーディーラーなどにお問い合わせ下さい。 ○お送りするセットアップ済みＥＴＣにはお客様の車検証情報が入力されておりますので、返品はお受けできません。(初期不良を除く) 【ＥＴＣ車載器の発送、取付店に関するお問い合わせ先】株式会社デンソーセールス多摩支店〒１９２－００３３　東京都八王子高倉町４４－２０電話番号　０４２－６４６－７７６１受付時間１０：００～１２：００、１３：００～１７：００（休日は土日・祝日）