監修：東京医科歯科大学名誉教授西岡清 ■ 最近の話題大阪市立大学大学院医学研究科皮膚病態学教授鶴田大輔 1 ■ 実地診療マニュアルイラスト＆ビジュアル東京逓信病院皮膚科主任医長川瀬正昭 3 「疣贅」 ■ 臨床所見による鑑別診断のポイント「掌蹠膿疱症をどのように診るか」医療法人社団廣仁会札幌皮膚科クリニック副院長／褥瘡・創傷治癒研究所安部正敏 ■ 皮膚疾患患者・家族のためのより良いコミュニケーションのために「乾癬」岩手医科大学皮膚科学講座講師遠藤幸紀 17 1 7 9 2015. 春号表紙の花：スミレ最近の話題第 62 回鶴田　大輔　先生大阪市立大学大学院医学研究科皮膚病態学教授 Profile つるた　だいすけ 1999年大阪市立大学大学院医学研究科修了，’98年〜’00年にかけて寺元記念病院皮膚科医長を務める。’00年〜’03年ノースウエスタン大学細胞分子生物学留学。’03年大阪市立大学医学部附属病院病院講師，’05年同大学大学院医学研究科講師（’11年より久留米大学客員准教授兼任）を経て，’13年より現職（久留米大学客員教授兼任）。専門は，自己免疫性水疱症，乾癬，先天性水疱症など。天疱瘡と類天疱瘡に大別される自己免疫性水疱症。表皮や基底膜の接着分子に対する自己抗体によって生じるとされているものの，なぜ自己抗体ができるのかは不明である。しかし，ここ20年間で自己抗体形成後に何が起きているのかについてはかなり解明され，治療法が発展しつつある。天疱瘡，類天疱瘡についての最近の話題を，大阪市立大学大学院医学研究科皮膚病態学教授の鶴田大輔先生にお話しいただいた。自己免疫性水疱症は，天疱瘡と類天疱瘡に大別されます。天疱瘡は，デスモゾームの構成要素であるデスモグレイン（Dsg）に対する自己抗体により，表皮細胞間の接着が障害されることで表皮内に水疱が形成されることから，びらんや弛緩性水疱などの病変を認める疾患です。天疱瘡は，①主に口腔粘膜に病変を認める粘膜優位型と口腔粘膜にも皮膚にも病変を認める粘膜皮膚型に分けられる尋常性天疱瘡，②粘膜には病変を認めない落葉状天疱瘡，③その他の₃型に分類されます。一方，類天疱瘡はヘミデスモゾームの構成要素であるBP180 （17型コラーゲン）とBP230に対する自己抗体により，表皮細胞と真皮細胞の接着が障害されることで基底膜部に緊満性水疱が形成される疾患で，痒みや紅斑を伴うこともあります。両者は，臨床症状（図 ₁）や発症機序をはじめ，さまざまな点で異なります。 Clinical Derma ／ 1 尋常性天疱瘡図₁．天疱瘡，類天疱瘡の臨床症状補体を介さずに類天疱瘡が発症することも発症機序として，天疱瘡ではこれまでに自己抗体が Dsgに結合することにより「その構造が変化する」，あるいは「シグナル伝達により蛋白分解機構が働く」ことを介して，表皮細胞間の接着が障害されるという₂つの説が提唱されています。類天疱瘡に関しては，これまで自己抗体がBP180に結合することにより「補体が活性化され，白血球が遊走する（細胞性免疫）」ことを介して，基底膜部に水疱が形成されるという説が提唱されていました。しかし最近，新たに私たちを含めたいくつかの研究グループから，「補体が関与しない」説も提唱されています。私たちは，細胞レベルの検討ではありますが，マクロピノサイトーシスというエンドサイトーシスによりBP180が細胞内に入り込む現象を確認しており，これが「補体が関与しない」類天疱瘡の発症機序の₁つであると論考しています。落葉状天疱瘡水疱性類天疱瘡 No. 天疱瘡も類天疱瘡も発症機序について₂つの説が提唱されていますが，いずれの説も考えられる，というのが今のところの見解です。大切なことは，このように分子レベルで発症機序の解明が進めば，近い将来，標的分子が明らかになり，ピンポイントで天疱瘡，類天疱瘡を治せる時代が来るかもしれないということです。今は，そのときまでに重症化や予後悪化を防ぐため，早期診断・治療の重要性が高まっているといえます。皮膚生検と血液検査の乖離に注意 62 1. 皮膚部位点数耳鼻顔（鼻・耳を除く）頸部胸部腹部背部・臀部点数（皮膚）：びらん/水疱または新しい紅斑 ₀点＝なし ₁点＝₁〜₃個かつ長径₂cm以上の皮疹は₁個以下 ₂点＝₂〜₃個かつ長径₂cm以上の皮疹が₂個以上 ₃点＝₄個以上かつ長径₆cm以上の皮疹はない ₅点＝長径₆cm以上の皮疹が₁個以上 10点＝長径16cm以上の皮疹が₁個以上または領域全体に認める注：上皮化した部分や炎症後の色素沈着は含まない上肢手下肢足陰部計 A ₂. 頭皮部位点数頭皮計 B 点数（頭皮）：びらん/水疱または新しい紅斑 ₀点＝なし ₁点＝₁/₄領域に皮疹が限局 ₂点＝₁/₂領域に皮疹が限局 ₃点＝₃/₄領域に皮疹が限局 ₄点＝頭皮全体に認める 10点＝少なくとも長径₆cm以上の皮疹が₁個以上臨床症状を診ることが大切最近，天疱瘡，類天疱瘡を発症して以後，月日が経つとともに自己抗体のプロファイルが変わり，疾患の性質や病勢が変わってくる現象，エピトープスプレディ文　献 1) 天疱瘡診療ガイドライン作成委員会：日皮会誌 120： 1443-1460, 2010 Clinical Derma 特に，天疱瘡では早期診断・治療が重要です。天疱瘡は，口腔粘膜病変（食事摂 ₃. 粘膜点数（粘膜）：びらん/水疱部位点数取不良など）を伴うことやNikolsky現象に ₀点＝なし眼 ₁点＝₁個より病変が広範囲にわたることが多く，鼻腔 ₂点＝₂〜₃個頬粘膜 ₅点＝₄個以上または長径₂cm以上の粘膜疹が生命予後不良になりやすいためです。ま硬口蓋 ₂個以上 1） 10点＝領域の全体に認める軟口蓋でも病初た，『天疱瘡診療ガイドライン』上歯肉期からの治療開始が重要とされ，中等症下歯肉舌以上の導入期には病勢制御のために高用口腔底口唇量のステロイド（₁mg/kg/日）によるタイ後咽頭トコントロールが推奨されていることも外陰部計 C 挙げられます。一方，類天疱瘡は手足に少し水疱を合計（A ＋ B ＋ C）＝点認めステロイド外用薬のみで対症できる図₂．天疱瘡重症度スコアPDAI 軽症例もあり，重症化してはじめて確定 (天谷雅行：PDAI（Pemphigus Disease Area Index）と新しい天疱瘡評価法の検討：稀少診断されることがあります。しかし，重難治性皮膚疾患に関する調査研究. 平成20年度総括・分担研究報告書.　23-27，2009 ）症化すれば二次感染のリスクが高まるなングが明らかになりました。具体的には，確定診断当ど，生命予後を悪化しかねません。また，類天疱瘡に初は抗Dsg3IgG抗体のみを認める粘膜優位型尋常性天対しては標準治療が確立されておらず，天疱瘡に準じ疱瘡であったのに，年月とともにその抗体の量が変わて中等量のステロイド（0.5mg/kg/日）から治療を開始らない／少なくなる一方，抗Dsg1IgG抗体が増え，落する施設が多いものの，軽症例にはニコチン酸アミド葉状天疱瘡に変わる場合や，（みかけの）抗体量は変わ＋テトラサイクリン併用療法が有効とされています。らないのに，病原性ドメインではなく非病原性ドメイ潜在する軽症例を含め，類天疱瘡も早期診断・治療がンに結合する抗体が増えたため疾患がよくなってくる重要といえます。場合などです。つまり，確定診断後も血液検査の結果確定診断は，臨床症状に加え血液検査で自己抗体をだけでなく，臨床症状をしっかり診てフォローアップ同定し（ELISA法，天疱瘡ではCLEIA法でも可），皮し，エピトープスプレディングを見逃すことなく治療膚生検（直接蛍光抗体法）で免疫グロブリンの沈着を確法を選択していくことが大切です。そのために，天疱認することにより行います。しかし，血液検査での自瘡ではPDAI（図₂），類天疱瘡ではBPDAIという症状己抗体検出率は100％ではなく，診断に難渋する例もスコアが開発されています。同スコアは，慣れれば数あります。皮膚生検で免疫グロブリンの沈着を確認し分で病変の評価が可能です。ても，血液検査で自己抗体陰性の場合には免疫ブロッ天疱瘡，類天疱瘡の発症機序解明，治療法開発は日トなど各種血清解析が必要となります。しかし，それ本の研究グループを中心に進展しつつありますので，らを実施できる施設は限られているので，血液検査で早期発見やPDAI，BPDAIを活用した治療の適正化な自己抗体陰性でも疑わしい症例は私たちを含め，しかどを行いつつ，新たに有効な治療法が確立されることるべき施設に紹介していただければと思います。を期待していてください。エピトープスプレディングを見逃さず／ 2 実地診療マニュアルイラスト＆ビジュアル疣　贅 62 東京逓信病院皮膚科主任医長　川瀬　正昭なり，種を構成するのが従来用いられているPV 病態の各型（type）である。ゆうぜいいぼ（ウイルス性疣贅）は，ヒト乳頭腫ウイルこのなかで外来にて診療する機会が多いものを中心に，おのおのの疣贅を概説する１）２）。ス（human papillomavirus；HPV）がヒトの皮膚・粘膜上皮に感染して生じる良性腫瘍の総称である。HPVは健常皮膚に感染しえず，微小外傷を症状通してはじめて皮膚に侵入し，表皮深部に存在する幹細胞に感染すると考えられている。感染１．尋常性疣贅様式として，ヒトからヒトへの直接感染，器具尋常性疣贅は，主としてHPV2/27/57型（α）のなどを介した間接的な感染経路や搔破行為に伴感染疣贅である。直径数mm〜₁cmぐらいまでのう自家接種がある。潜伏期間は数週～数年と一表面乳嘴状の角化性丘疹であり，手足を主に四肢定しないが，通常₁～₆ヵ月，平均₃ヵ月であに単発あるいは多発する（図₁）。足底では内方性る。増殖が主体となり隆起しない表面粗糙な角化性病 2008年，子宮頸癌の主な原因ウイルスである変となることが多く，足底疣贅と呼ばれる。乳頭 HPV16型と18型の発見者であるドイツ癌研究セ腫症を伴う表皮肥厚，空胞細胞や粗大ケラトヒアンター元総長 Harald zur Hausen博士にノーベリン顆粒などを病理組織学的特徴とする。ル医学・生理学賞が授与された。概して婦人科領域の話と思われがちだが，HPVを考えていく ₂．色素性疣贅（くろいぼ）うえで，実は皮膚科医の役割は大変重要である。主として，手足に生じる灰色や黒色調の色素婦人科では膣内での病変部を観察するが，皮膚沈着を伴う尋常性疣贅様皮疹である（図₂）。₁ 科領域では粘膜型，皮膚型，疣贅状表皮発育異回でも液体窒素療法を行うと色素沈着を伴うの常症型などのHPVタイプによって皮膚・粘膜上で，注意が必要である。あまり遭遇しないので皮に感染して生じるいぼとして観察することが外来にて注意してみていたところ₆年間でくろできる。いぼを₆例経験することができた。細胞質内封 HPVは，宿主特異性が強いため他の動物へは入体の出現とメラニンやメラノサイトの増加が感染せず，また特殊条件下以外では培養も不可病理組織学的特徴である。主に，HPV4型（γ）や能である。そのため，HPVの型分類は血清学的 HPV65型（γ），稀にHPV60型（γ）が検出される。ではなくゲノムDNAの塩基配列の違いにより分 Clinical Derma ／ 3 類され，現在200種類以上の異なる遺伝子型が ₃．ミルメシア確認されている。PV分類では，PVは殻蛋白をミルメシアは，中心臍窩を有する単発性のコードするL1遺伝子の相同性で系統樹を作製しドーム状の丘疹を呈し，紅暈を有することが多て相同性の高いもの同士でグループ分けされ，い（図₃）。手掌や足蹠に多くみられ，圧痛を伴 αからDyoiotaまでの29の属（genus）に分類されてう。HPV1型（μ）感染疣贅である。顆粒状の細胞いる。属は，さらに単～複数の種（species）から質内封入体が病理組織学的特徴である。こううん実地診療マニュアル ₄．扁平疣贅イラスト＆ビジュアル 62 組織学的特徴である。被覆表皮に足底疣贅が合併主として顔面，手背，四肢に生じる正常皮膚する例があり，同様の均質型細胞質内封入体を認色ないしは淡褐色の扁平隆起性皮疹である（図める。 ₄）。Basket-weave状の角質肥厚と bird’s eye cellと呼ばれる空胞細胞が病理組織学的特徴であ ₆．疣贅状表皮発育異常症３）る。ケブネル現象と呼ばれる線状皮疹を呈するこ疣贅状表皮発育異常症（epidermodysplasia とや自然消退が他の疣贅より多い。主として， verruciformis；EV）は，幼児期より良性皮膚病変 HPV3/10/28型（α）が検出される。として癜風様あるいは扁平疣贅様皮疹（図₅）が徐々に全身に多発する。30歳を過ぎると，本症 ₅．足底表皮様囊腫の約30〜50%に日光裸露部の良性皮膚病変から皮足底の表皮様囊腫では，その発生原因として外膚悪性腫瘍が発生する。このとき，良性皮疹の傷性以外でHPVが検出されるものがある。今まみならず悪性腫瘍の組織から主としてHPV5/8型でに，HPV60型（γ）とHPV57型（α）の感染報告（β）が検出される。類円形の大きな核と，やや好例がある。HPV60型関連表皮様囊腫では囊腫壁塩基性に染まる澄明変性細胞が病理組織学的特徴の上皮細胞に均質型細胞質内封入体を認めるか，である。囊腫内腔の角化物質内にみられる空胞構造が病理図₁．尋常性疣贅図₃．ミルメシア図₄．扁平疣贅 Clinical Derma 図₂．色素性疣贅／ 4 ₇．尖圭コンジローマ，ボーエン様丘疹症ば複数箇所の生検を行う。₅％酢酸塗布で病変尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum；部は白色化する。 CA）は，肛門や性器に生ずる常色〜褐色調を呈する疣贅である（図₆）。疣贅の色調が黒色，形態が平坦または表面に角化がある場合などの非典型的な臨床像の場合は，ボーエン様丘疹症（bowenoid papulosis；BP）（図₇）との鑑別が必要となる。疣贅の多くは臨床所見のみからの診断が容易だ CAは，陰部の乾いたところでは脂漏性角化症様が，角化があれば表面を削ったり，またダーモスになる。CAの診断は，その臨床症状と組織学的コピーの活用４）による小点状血管所見（図₈）が診所見による。病理組織学的特徴として，CAは錯断の一助となる。他疾患と鑑別を要する場合は，角化，表皮肥厚，乳頭腫症，コイロサイトーシス病理検査を行う。疣贅の各病型と原因HPV型はと呼ばれる空胞細胞があり，BPはボーエン様のある程度相関し，「HPV型特異的細胞変性効果」核異型がみられる。CAは，主にHPV6型（α）やや「細胞病原性効果」（cytopathic or cytopathogenic HPV11型（α），BPは主にHPV16型（α）が検出さ effect；CPE）と呼ばれる。つまり，病理組織像れる。確定診断は病理学的所見によるが，典型的のみから原因ウイルスをある程度推定できる。でない場合はできるだけ原因HPV型の同定を行ウイルス検索のためには，₂ヵ所（パラフィンう。CAとBPが併発することもあり，生検を行うブロック用と凍結保存用）の生検を行う。受診の際は症状をよくみて，色や形態が違う場所があれ際にメスの刃で擦った鱗屑や角質を削ったものか図₅．疣贅状表皮発育異常症 Clinical Derma ／ 5 診断の進め方図₇．ボーエン様丘疹症図₈．ダーモスコピー図₆．尖圭コンジローマ実地診療マニュアルイラスト＆ビジュアルらもHPV-DNAの抽出が可能である。ウイルス検窒素圧抵治療，10～25%ポドフィリンアルコール出法として，電子顕微鏡によるウイルス粒子の検溶液，イミキモド₅％の外用，活性型ビタミン出，免疫染色によるウイルス抗原の検出，ポリ D 3 軟膏の₄種を用いる６）。ガイドラインのファメラーゼ連鎖反応（polymerase chain reaction；ーストライン，セカンドラインにも特殊療法が含 PCR）法，southern blot法，in situ hybridization まれている。また治療方針として，₁つの治療法法を用いたウイルスゲノムの検出などがある。たに固執せず尋常性疣贅では₂〜₃ヵ月，尖圭コだ，PCR法だけでの検出では元々皮膚に常在すンジローマでは₁〜₂ヵ月で治療効果を評価し，るHPVが増幅されてしまうこともあるため，本随時，特殊療法の選択肢を示し変更するローテー当にHPV感染症の病因であるということを示せション治療をお勧めする。ダーモスコピーで疣贅ていない問題が残る。の所見がなくなってから，尋常性疣贅では₃ヵ月多発している場合や難治の場合は，基礎疾患，免疫不全，その他のウイルス感染にも注意を向け 62 間，尖圭コンジローマでは₆ヵ月間経過観察チェックを行っている。血液検査も行う。文　献治療法治療に関しては，絶対的な治療法はない。疣贅では病変部を削ることを基本にして，液体窒素療法５）を通常₁回の治療につき₁〜₂回，強弱をつけ，全部ではなくまばらに当てる。保険適応は，液体窒素療法とヨクイニン内服などがある。特殊療法（保険適応外の治療法）はほとんど試薬から作られており，すべて劇薬にあたる。その使用に際しては，説明をきちんと行い同意書が必ず必要である。特殊療法としては，活性型ビタミンD3 軟膏ODT-20%サリチル酸ワセリン絆創膏連結療法，ビダラビン軟膏，モノクロロ酢酸塗布，グルタルアルデヒド，SADBE療法などがあり，それらを基本としている。尖圭コンジローマでは，日本性感染症学会が2011年度に発行した『性感染症診断・治療ガイドライン』に準拠して，まず液体 1) 川瀬正昭：特集皮膚科医のための感染症最新マニュアル，イボウイルスの診断と治療. Derma. 183： 1-11, 2011 2) 川瀬正昭：Common disease鑑別マニュアル「初診に帰って考えよう」，感染症尋常性疣贅「いぼにもいろいろ」. Derma. 208：45-55，2013 3) K a w a s e M ： C h a p t e r 1 0 ． G e n e t i c s o f Epidermodysplasia Verruciformis. Current Genetics in Dermatology，ed by Naoki Oiso. Rijeka Croatia， InTech, 121-132, 2013 4) 川瀬正昭：理路整然体系化ダーモスコピー，◇各論（その他の疾患） ◇感染性疾患．Derma. 223：129138, 2014 「治療にてこずる皮膚疾患」 5) 川瀬正昭：，３．足底疣贅，１）液体窒素療法のコツ．皮膚臨床 52 （増刊号）： 1561-1565，2010 6）川瀬正昭：51. 難治の尖圭コンジローマの治療法について教えてください．皮膚科診療；こんなときどうするQ&A，渡辺晋一編著．東京，中外医学社， 126-127, 2008 Clinical Derma ／ 6 臨床所見による鑑別診断のポイント ― 第 62　回掌蹠膿疱症をどのように診るか医療法人社団廣仁会札幌皮膚科クリニック副院長／褥瘡・創傷治癒研究所　安部　正敏 ■掌蹠膿疱症をどのように診るかきゅうりゅう掌蹠膿疱症は，無菌性膿疱が手掌では母指球や小指球，足底では穹窿部・外足縁・踵部・足底擦部にこううん多発する（図１～₃）。点状水疱として生じ，その後膿疱化し紅暈を伴う。最終的には，鱗屑を付す角化性紅斑上に膿疱を伴う局面を形成する。胸肋鎖骨間骨化症が患者の約₁～₃割に合併し，また喫煙，病巣感染，金属アレルギーが原因となる場合があり精査が必要である（図₄）。図１.　掌蹠膿疱症（手掌の皮疹）図₂.　掌蹠膿疱症（足底の皮疹）多数の無菌性膿疱がみられる。症状の進行とともに厚い鱗屑が目立つようになる。図₃.　掌蹠膿疱症（掌蹠外皮疹）本邦例では，あまりみられない。掌蹠膿疱症をどのように診るかあり関節症状非ステロイド消炎薬（内服）追加なしあり病巣感染効果なし扁摘＊などの副腎皮質治療ステロイド外用療法効果あり治癒効果あり Clinical Derma ／ 7 なし活性型ビタミンD3外用療法＋あり金属アレルギーなし金属除去効果なし＋効果あり治癒光線療法抗生物質内服ビオチンシクロスポリン内服＋副腎皮質ステロイド外用療法図₄.　診断の進め方と治療のダイアグラム＊：扁桃腺摘出術　エトレチナート内服＋副腎皮質ステロイド外用療法（筆者作成) 臨床症状から考える鑑別疾患鑑別疾患鑑別のポイント異汗性湿疹手掌足底に点状水疱が生じ，その後鱗屑を付す紅斑を伴う局面となる。軽度の瘙痒を伴う。足白癬皮膚糸状菌による皮膚表在性真菌感染症である。小水疱鱗屑型，角化型，趾間型の₃型があり，小膿疱がみられることがある。KOH法により菌糸を確認することで鑑別が可能である。アロポー稽留性肢端皮膚炎指趾末端の主に爪周囲に発赤・腫脹とともに小膿疱が出現し，その後びらんとなる。症状は出没を繰り返すとともに，次第に爪や指趾末端が変形する。外傷や感染が先行し，HLA-B27と相関する。膿疱性乾癬発熱や全身倦怠感の出現とともに急速に全身が潮紅し，無菌性小膿疱が多発する。その後，皮疹は紅斑辺縁に環状鱗屑を残す。欧米では，掌蹠膿疱症は本症の限局型とする考えがあるものの，本邦例では掌蹠膿疱症において掌蹠外皮疹（図₃）がみられる例が少ないことから独立疾患として認識されている。（筆者作成) 病理組織学的鑑別診断病理組織学的鑑別診断を考える前に，掌蹠膿疱症の病理組織学的所見を概説する。病変の首座は，角層下表皮内の単房性膿疱である。周囲には表皮肥厚，表皮突起の延長と乳頭腫症を特徴とする，いわゆる乾癬型反応がみられる。また，真皮上層の脈管周囲の炎症細胞浸潤がみられる（図₅）。膿疱端を拡大すると膿疱内には炎症細胞が存在し，不全角化を伴う角層，顆粒層の消失，表皮突起の延長と乳頭腫症および乳頭層と真皮上層の炎症細胞浸潤がみられる（図₆）。膿疱内に浸潤する細胞は，好中球と変性した表皮細胞，少数の単核球である（図₇）。図₅.　掌蹠膿疱症の病理組織学的所見真皮上層に炎症細胞浸潤がみられる。図₆.　掌蹠膿疱症の病理組織学的所見膿疱端の拡大。図₇.　掌蹠膿疱症の病理組織学的所見膿疱内に浸潤する細胞がみられる。病理組織学的所見から考える鑑別疾患鑑別疾患鑑別のポイント表皮内の海綿状態による水疱形成であり，急性湿疹の組織変化が主体となる。通常，周囲の表皮には乾癬型反応はみられない。足白癬不全角化を伴う角層肥厚と角層下膿疱がみられる。また，真皮上層に炎症細胞浸潤があるが，組織球や巨細胞がみられることが多い。PAS染色により菌糸と胞子を確認する。アロポー稽留性肢端皮膚炎掌蹠膿疱症と同様の病理組織学的所見がみられる。臨床症状を加味して鑑別するが，鑑別困難な症例もある。膿疱性乾癬掌蹠膿疱症と同様の病理組織学的所見がみられるが，Kogoj海綿状膿疱は比較的大きく，臨床症状から鑑別が可能である。（筆者作成) Clinical Derma 異汗性湿疹／ 8 皮膚疾患患者・家族のためのより良いコミュニケーションのために第 62 回乾　癬岩手医科大学皮膚科学講座講師　はじめに治療の目標ですし，乾癬の治療も同じだろうと考えています。治療が長きに渡るため，治療を継続すること人に1人といわれていましたが，2014年12月現在で自体がストレスになっている患者さんもいらっしゃるは明らかにその数倍は存在するのではないか，と推測と思います。ですから，患者さんの治療のやる気を著されています。患者さんが増えた背景には食の欧米明に低下させてしまう「一生治りません」という言葉だ化，それに伴う肥満者の増加から，最近ではメタボけは，できれば使用しないでいただきたいというのがリックシンドロームとの関連性も強調されています。本音です。によって多大なる苦痛を味わっています。外来では，患者さん本人が現在乾癬で悩んでいることを話していただいています。「皮疹が目にみえる部本稿では，乾癬の診療において外来で心がけている位にあることがつらい」，「痒みがつらい」，「鱗屑で部こと，治療の選択，そして患者さんの大いなるサポー屋が汚れる」，「他人の目が気になる」，「入浴を断らトとなる乾癬患者会について取り上げたいと思います。れた」，「乾癬だと言っても周りに知っている人がいな患者さんの悩みを知り，信頼関係を深める患者さんによっては，自分が「乾癬」であることすら知らない方もいらっしゃるので，外来では「乾癬とはどい」，「唯一の理解者であってほしいはずの家族の理解が少ない」などといった多くの悩みがありますが，どの悩みも乾癬の皮疹の存在そのものが患者QOLを著しく低下させていることがわかります。のような病気だろうか？」という一般的な話から始まる次に，患者さんと治療のゴール設定について話し合ことが多くあります。自分が乾癬であることを知っています。「皮疹を完全に消したい」，「目にみえる部位いる患者さんでも実際にはどのような病気か知らないだけでも何とかしたい」という目標もあれば，「頭部に方も多いため，やはり初診時には多少時間をかけてで皮疹があると，スーツの肩部に鱗屑がフケのようにも説明をしてあげることが必要だと考えています。落ちてみっともないから，とにかくここだけ何とかし患者さんから質問されることとしては，「原因は何てほしい」，「手指の皮疹やボロボロの爪のせいで，名なのか？」，「遺伝するのか（子どもを産んでもよいの刺交換のときにつらい思いをするので何とかしてほしか）？」，「乾癬は治るのか？」，「人にはうつらないのい」という局所の皮疹でありながらQOLが著しく低下か？」，「内臓のせいではないのか？」などが多いです。し，治療を希望される患者さんもいます。おのおのの質問に答えながら，乾癬という病気が平易な治療で速やかに治癒する疾患ではないこと，そして Clinical Derma 9 な状態に保つこと，すなわちコントロールすることが国内の乾癬の患者さんは，つい数年前までは1,000 乾癬は慢性かつ難治性の疾患で，患者さんはその皮疹／遠藤　幸紀治療法の選択長いお付き合いになる病気であることをお話ししてい乾癬治療の基本となるのは外用薬です。軸となるのます。具体的には，「乾癬治療を高血圧や糖尿病の治は，副腎皮質ステロイド外用薬と活性型ビタミンD3外療と同じようなイメージで捉えるとわかりやすいです用薬の₂種類です。この両者は併用するとおのおの単よ」と話しています。高血圧や糖尿病も完治を目指す独で使用するよりも効果が高いことから，重ね塗りし病気ではなく，それぞれ血圧や血糖値をなるべく正常たり容器に混合して処方されています。また，2014 年₉月にこの両者があらかじめ配合された外用薬が国験中の製剤も多く，今後も新規製剤の登場が期待され内でも発売され，その早い効果発現と高い治療効果がています。注目を集めています。加えて，この配合剤は₁日₁回の外用でよいことから患者アドヒアランスの向上も期待されています。患者会の活用当科では，乾癬の患者さんには「患者会」を勧めるこ次に全身療法の適応ですが， “Rule of 10s”といとにしています。この乾癬患者会は現在のところ全国う考え方を取り入れるとわかりやすいと思います。 20都道府県に存在しており，おのおのの会が年に₁〜「Psoriasis Area and Severity Index（PASI）＞10」， ₂回，患者さん向けの「学習懇談会」を開催していま「Body Surface Area（BSA）＞10％」，「Dermatology す。医療講演，患者体験談，Q＆Aコーナー，懇談会 Life Quality Index（DLQI）＞10」のいずれかを満たして（意見交換会）などがあり，患者さんが乾癬を勉強するいたら全身療法を考慮する，という指標の₁つです。にはもってこいの場だと思います。また，いつも₁人満たしているとはいえ必ずしも全員が全身療法を選択で悩んでいた患者さんが同じ乾癬の多くの方々と触れするわけではありませんが，それまでの外用薬での治合うことで治療への意欲が増すことも期待できます。療にもう一手を加える目安にはなるでしょう。全身「悩んでいるのは自分だけじゃなかったんだ」，「皆と療法には紫外線療法，エトレチナート，シクロスポリともに前を向いて頑張ります」というようなご意見をン，生物学的製剤などがあります。これらは患者さんアンケートでいただくことも多いです。まだ患者会がの通院状況，挙児希望の有無，経済的負担，副作用なない県も多いですが，悩める患者さんのためにも，少どを十分に勘案したうえで適切な治療法を選択すべきしずつ会が増えていってくれると個人的にも嬉しく思と考えます。生物学的製剤は₅年前（2010年）に国内います。承認され乾癬には₃剤が使用可能ですが，現在臨床試患者さんからよく聞かれる Q&A 乾癬の原因は何ですか？ A. 原因はまだわかっていません。もともと本人がもっている遺伝的素因（体質）に加え，環境的要因が複雑に絡み合うことによって生じる，いわゆる多因子遺伝性皮膚疾患といわれています。環境的要因として知られているのは，感染症（扁桃炎など），喫煙や飲酒，肥満，脂質異常症，糖尿病，妊娠・出産，季節（夏よりも冬のほうが悪くなりやすい），ストレスなどです。乾癬は人にうつりませんか？ A. 温泉などで入浴を断られたという患者さんの話を聞くことがありますが，人から人にうつることはありません。乾癬（かんせん）という名前が「感染する病気」という誤解を受けたり，その皮疹の見た目から「うつるんじゃないのか？」と思われたりすることがありますが，うつることは絶対にありません。どのような食事をすればよいですか？乾癬では特に食事制限などはありませんが，メタボリックシンドロームに関連する疾患といわれていることから，肉のような高カロリー食よりは魚や野菜を食するほうがよいとされています。また，辛いものも痒みを増す要因となるので注意が必要です。症状を悪化させないためにも，栄養バランスのよい食事を心がけましょう。 Clinical Derma A. ／ 10 尋常性乾癬治療剤劇薬、処方せん医薬品注）（一般名：カルシポトリオール）〈薬価基準収載〉注）注意−医師等の処方せんにより使用すること ※効能又は効果、用法及び用量、禁忌を含む使用上の注意等については、製品添付文書をご参照ください。販売元製造販売元資料請求先鳥居薬品株式会社お客様相談室提携 TEL 0120-316-834 FAX 0120-797-335 2014年5月作成外用副腎皮質ホルモン剤劇薬製造販売元（一般名：ベタメタゾン酪酸エステルプロピオン酸エステル）スクワラン含有（軟膏・クリーム基剤）〈薬価基準収載〉効能又は効果、用法及び用量、禁忌を含む使用上の注意等については、製品添付文書をご参照ください。資料請求先鳥居薬品株式会社お客様相談室 TEL 0120-316-834 FAX 0120-797-335 2014年5月作成鳥居薬品の外用薬についての情報は▶ http://www.torii.co.jp/hifu/ Ｖｏｌ.１7 Ｎｏ.1（通巻第62号）２０１5年３月日発行発行／鳥居薬品株式会社編集・制作／株式会社メディカルレビュー社 2015年2月作成 MR9.8-1502P ANT PF 049A