■レター臨地実習におけるハピネスの促進： 3つのエピソードが示唆するもの Promoting happiness in nursing students clinical practice: suggestions from three cases 中村充浩 1 鈴木真理子 2 八尋道子 2 Mitsuhiro NAKAMURA Mariko SUZUKI Michiko YAHIRO 前田樹海 1 小西恵美子 3 Jukai MAEDA Emiko KONISHI キーワード：ハピネス、臨地実習、学生の実践、教員、臨床指導者 Key words ：happiness, nursing practicum, students’ clinical practice, clinical faculty, hospital nurse instructors for students 看護基礎教育における臨地実習の重要性はますます高まっているが、学生からは「辛い」「大変」などネガティブな言葉が吐露されることが多い。そのような実習がはたしてよい実習と言えるのか。実習にはハピネスは望めないものなのか。本学会年次大会の交流集会（注1）で紹介した臨地実習のエピソードをUm によるハピネスの定義とアプローチに照らし、臨地実習におけるハピネスの存在とその促進について考察する。 1 ．ハピネスとは？ Umによれば、ハピネスには 3つのレベルがある 1。レベル 1：一時的な感情（楽しみ、身体的快感）レベル 2：感情に対する判断（幸福感、満足感）レベル 3：生活の質（成功、可能性の実現）レベル1 は一般的な意味でのハピネスであるが、看護師が患者を幸せにするためにはマズローの基本的欲求（p.875）2 の高次に位置する自己実現の欲求に相当するレベル2 やレベル3のハピネスを追求すべきであり、そのようなハピネスを実現するには、すべてのスタッフが互いに認め合う「働きやすい職場」の醸成が必要だと言う。その具体的方法として「看護の文化に見られがちな完全主義を排除して欠点を探す人から長所を探す人に転換すること」や「問題解決型のアプローチではなく、看護師の強みと成功のストーリーに焦点を当てたアプローチ」を提案している。では、この「ハピネス」を実習に敷衍するとどうなるのか。エピソードをもとに考える。 2 ．3つのエピソード 1）相手を知りたいと思う気持ち初めての実習で失語症のA さんを受け持ったちぐさは、Aさんに対して無理に話しかけたり何かケアをやらせてほしいといった要求は一切せず、時には 2 人で黙って外を眺めたり折り紙をしたりして、ひたすら A さんの側に居ることでお互いが無理なく時間を共有できるように努力した。そんなちぐさの姿は、一見しただけでは何もやっていないように見えた。しかしちぐさと一緒の時、A さんは常に穏やかな表情であり、看護師の間でも「学生さんと A さんのツーショットの光景を見ると癒されるよね」という言葉が囁かれていた。こういったケースでは通常、文字盤や筆談といっ 1 東京有明医療大学看護学部 Faculty of Nursing, Tokyo Ariake University of Medical and Health Sciences 2 佐久大学看護学部 School of Nursing, Saku University 3 鹿児島大学医学部客員研究員 Visiting Scholar, Faculty of Medicine, Kagoshima University 日本看護倫理学会誌 VOL.7 NO.1 2015 89 た方法を工夫し、できるだけ早く、効率的かつ正確にコミュニケーションを確立することに重点が置かれがちである。しかしちぐさは、時間を最大限に活用し、ゆっくり、じっくりAさんと関わることで人間関係を確立させ、コミュニケーションを成立させたのである。実習最終日のカンファレンスで指導者から、「あなたは A さんと十分な時間を共有する中で少しでも相手の言いたいことをわかろうと必死に努力したと思う。我々看護師には学生さんのように十分時間をかけるというアプローチは残念ながら無理だが、そのことを言い訳にして相手の言いたいことを本当にわかろうとする一生懸命さもいつの間にか薄れていたことに気づかされた」というコメントがあった。この実習で、自分が相手を知りたいと思う気持ちは相手にも伝わるということと、相手を理解するために学生である自分には何ができるかを学んだちぐさであった。 2）学生としてまっすぐ患者に向き合うこと瑞穂にとって初めての受け持ち患者 Yさんは、抗がん剤治療中の 70 歳代の男性だった。実習初日、Yさんとの会話はほとんど続かず、瑞穂は自分のコミュニケーション能力のなさを実感したが、Y さんが昼食後の歯磨きをしないことに気づき、「歯磨きはしましたか？」と聞いてみた。すると、「そんなのやらなくていい」という言葉が返ってきた。下膳をして、担当の看護師に普段はどうしているかと尋ねたところ、「Y さんは頑固な性格だから、なかなか歯磨きしてくれないのよ」と言われた。入院以来歯磨きをされていないのだろうか？と瑞穂は驚き、気がかりになった。実習初日の終了後、瑞穂はその足で大学の図書館へ向かい、参考書を読み、Y さんへの口腔ケアの根拠を調べた。唾液の分泌が減少し口腔内に細菌が増加して口内炎を起こしてしまうと、大切な治療が継続できなくなる可能性がある上に、口内炎は治りにくくYさんの苦痛が増すばかりだとわかった。それでなくても、3 週間歯を磨かずにいるなんて想像がつかなかった。どうすればY さんが口腔ケアを受け入れてくれるだろう？患者と信頼関係を築くことが基本だと思った。Yさんへの看護援助の目標が定まった。実習 2 日目、瑞穂は日常会話の中で、自宅では歯磨きをどうしていたか質問した。また、治療と関連した口腔ケアの必要性について、調べたことをできる限りわかりやすい言葉で説明した。学生としての自分の願いも述べた。ベッド上臥床の入院生活によって下半身の筋力がみるみる落ち、移動時は車椅子が必要になっているY さんのために、瑞穂はガーグルベースンや歯ブラシ、水の入ったコップをオーバーテーブルにセットした。すると、「看護師には頼めなかった」とおっしゃった。そして実習3 日目に、Y さんは歯磨きをしてくださった。このことから、患者に自分を受け入れ 90 日本看護倫理学会誌 VOL.7 NO.1 2015 てもらうには申し送りや電子カルテだけに頼らず、学生としてまっすぐ患者に向き合い直接情報を得ることが重要だと感じた。Y さんは頑固な性格であると聞いていたが、そんなことは全くなく、素直な方なのだと発見できた。化学療法で落ちていた食欲も回復してきた。実習半ばのカンファレンスでは、指導者が、「Y さんも瑞穂さんも日に日に笑顔が増えている。Y さんは寝てばかりだったのに、瑞穂さんと話をする時は必ず座位ですね」と患者の変化を瑞穂に知らせた。教員と指導者は、なるべく二人の関係に立ち入らないようにし、毎日瑞穂の報告を聴き実習記録で応答した。 3）患者さんの役に立ちたい、でも、私には何もできない Bさんは開腹した際に予想以上にがんが進行しており、予後不良と宣告されていた。Bさんの手術にも立ち会ったさくらは、Bさんやご家族よりも先にそうした厳しい状況を知ってしまったことに戸惑いと動揺はあったが、Bさんのために頑張りたい、受け持ちを継続したいという気持ちがあり、患者や家族から拒否されることもなく受け持ちを継続することができた。B さんの術後の経過は順調だったため、そろそろ次の治療が検討され始めていたが、さくらの看護の視点は術後合併症の観察やそれに対する援助で立ち止まっていた。医師から予後や残された治療法について説明を受け悩んでいる家族と、自分の置かれている状況がよくないことを察して落ち込んでいるBさん。そんな家族と Bさんの側にいる時間が長いさくらであったが、さくらが術後合併症の観察や援助以外のことに触れることはなかった。そこで教員はさくらに、「あなたは B さんや家族とどんな話をしているのか」と尋ねてみた。するとそこには Bさんやご家族からの SOSがいくつも存在していたが、さくらの反応は「先生に聞かれたから話しただけ。こんなことを看護師さんに報告したところでどうにもならないし、自分にできることはないから…。私は急性期実習では術後合併症の方が大事だと思ったし、先生もこの実習ではまずは術後合併症への看護が大事だと言っていたじゃないですか」であった。確かに、教員が術直後は合併症を起こさずに順調に回復することへのケアが優先だと指導したのは事実であった。が、時期を限定して話したはずだ。しかしさくらはそうは思っていなかった。さくらはB さんに対して何かしてあげたい、自分が何かをすることで問題を解決してあげたいという気持ちが強く、自分に何ができるのか、何をしたらいいのかということを一生懸命考えていた。これまでの実習でも、「実習では自分が直接患者に何かをしなければいけない」と考えており、自分が実施したことに対する患者の反応に一喜一憂しながら、実習の達成感や満足感を得ていた。しかし今回は、B さんやご家族の訴えに応える術が自分にはないことにショックを受け、苦しんでいるBさんに何もできない自分にさらにショックを受けていた。結果的に何もしないという極端な行動を示していた。そんなやり取りの中でさくらは「病室にいるとイライラする。できるだけ早く抗がん剤治療を始めた方がいいことはわかっているけど気持ちの整理がつかない」と B さんが言っていたことを思い出した。教員は「自分が何をするかではなく、Bさんの発言にBさんのどんな気持ちが含まれていたのかを考えてほしい」とさくらに伝え、Bさんの言葉、その時の Bさんやご家族の様子、さらにそれを聞いて自分は何を思ったのかを看護師に報告するように学生を誘導した。すると学生からのこの報告がきっかけとなり、看護師が改めて B さんの話を聞いた数日後に Bさんの外出が実現した。後日、さくらが「患者さんの言葉をひとつひとつしっかりキャッチすること、そしてそれを情報としてきちんと看護師に伝えることも看護なのだと感じた。自分はこう感じている、自分はこう考えているということを看護師さんに報告したものがしっかりと形になって看護師さんから患者さんに伝わり、よい結果に導くことができて本当にうれしかった」と教員に語った。 3 ．実習におけるハピネス実現のために看護の知識や技術は未熟だとしても、患者や家族のために自分ができることを模索してよい看護を探求しようとする意欲や、時間をかけて丁寧に関わることで手にする患者との絆は学生の強みと言える。しかし、これらの行動や気づきには学生の周囲の人々との協働関係が必須だったということがエピソードから読み取れる。つまりそれは、Umの言う高次のハピネスを実現するための前提条件である。これらの学生の強みを看護の一員として指導者や教員が認め、引き出し、さらには学生自身が気づかない自分の行動の意味や患者への影響などを指導者や教員、あるいは患者や家族から学生に伝えることが学生のハピネス実現のための有力な方策と言えよう。それは同時に、指導者や教員にとってのハピネスに繋がり、学生にとって「辛い」「大変」だけではない臨地実習とすることが可能になるのではないだろうか。交流集会の参加者から、「実習では看護師が学生から学ばせてもらうことがたくさんあり、看護師が成長させてもらっている。学生は将来看護師となる仲間なので、私たちは学生とは呼ばず、看護師マイナス○年生と呼ぶようにしている」との発言があった。学生は教員や指導者から見ると一人の学習者であるが、それを上下関係と捉えるのでなく同じ看護の仲間として尊重する姿勢も大切であると再認識した。学生ならではの経験を共有し議論を深めることで教員と指導者双方が学生を看護の同志として認識すれば、学生にとって「辛い」「大変」を超えた実習が期待できる。これは、ハピネスに向かって漕ぎ進む船に、実習に関わる全員が一緒に乗り組むことを意味する。（注1）日本看護倫理学会第 7回年次大会交流集会「臨地実習は辛い？楽しい？―みんなが happy になる実習は存在するのか―」助成本研究はどの機関からも研究助成を受けていない。利益相反本研究における利益相反は存在しない。文献 1. Um YR. 医療チームのハピネス．日本看護倫理学会誌．2014；6 （1）：92‒95. 2. リタ・L・アトキンソン，リチャード・C・アトキンソン，エドワード・E・スミス，ダリル・ J・ベム，スーザン・ノーレン-ホークセマ． 2000/ 内田一成監訳．2002. ヒルガードの心理学．東京都：ブレーン出版株式会社．日本看護倫理学会誌 VOL.7 NO.1 2015 91