Topics：技師ができる安全対策 1 造影剤投与（副作用）に関する安全対策：造影剤副作用発現時のシミュレーショントレーニングを含めて虎の門病院放射線部高橋順士はじめに造影剤を用いた検査には，ヨード造影剤を用いたCT く変化した．紙カルテの時は，腎機能や副作用歴など CT検査で必要とされる患者情報がカルテに記載されている．そのため，カルテを検査室に準備することが，検査とX線血管撮影，ガドリニウム製剤や鉄製剤を用造影検査をする上で必要となっていた．しかし，同日いたMR検査とバリウムを用いた消化管検査などがあに診察や他の検査でカルテを使用しているとカルテがる．これらの検査の中で，もっとも造影剤を用いた検届くまで検査が滞るなど検査効率が低下していた．医査件数の多いのはCT検査であり，造影剤を用いた検査療安全上も，患者情報を知る手段としてカルテは必須の中でも重篤な副作用が報告されているのも残念ながであるため，特に副作用が発現した場合，どのようにらCT検査と思われる．対処したかを確認する上でもカルテは必要である．一今回，技師ができる安全対策として，当院で行って方，電子カルテは，ログインIDとパスワードで管理さいる造影CT検査における副作用発現時の安全対策の方れているため，院内のどの場所からも閲覧でき，診療法を紹介する．放射線技師が造影検査で確認したい，副作用歴，腎機造影剤副作用歴のデータベース化能のeGFR （estimated glomerular filtration rate）などの情報を得ることが容易になった．最初のきっかけは，X線血管撮影における患者情報また，RISの登場で，造影剤の副作用の有無を確認すシートとして，看護師が手書きで書いてファイルしたのる方法が変わった．当院のRISはinformationにコメントが始まりと記憶している．肝臓のTACE （trancecatheter を入力することができ，そこに何か記載されていると各 arterial chemo embolization）や透析のシャント血管に対装置に患者情報をMWM （modality worklist management）するPTA （percutaneous transluminal angioplasty）などする前にポップアップ画面として表示される．それを確は，繰り返し行う患者も多い．そこで，前回のカテーテ認しないとMWMができないシステムになっている．そルの選択，造影剤の副作用歴や痛み止めの使用タイミこには，患者情報としてADL （activities of daily living；ングなど，その時気が付いた点を書き加えて次回の治検査室内の移動がどうか），感染症の有無，ペースメー療時に役立てる目的で始まり，現在も継続している．まカの有無（CTやMRI），静脈の血管確保の難しい場合，た，肝臓や腎臓のX線血管撮影前に，造影CT検査が行造影剤の副作用歴や造影剤アレルギーの対処方法などわれることが多いので，造影剤副作用歴の項目には，を記載するようにしている．そうすることで，その患者造影CT検査時に副作用が発現した時の対処方法などのが，どこの検査室で何の検査を受ける場合でも，RISか情報も書き加えるようになった．らモダリティにMWMする際には必ず患者情報を閲覧すしかし，MDCT （multi detector row CT）の登場も相まっることになる．例えば，造影CT検査を行う際に，ポッて次第に造影CT検査が増加し，CTに関しての副作用プアップ画面がでなければ副作用などの患者情報に関歴とその対処方法を別ファイルで保管し始めたのが，連する注意がないことになる．そして，ポップアップ画 15年ほど前になる．このデータベース化されたファイル面にコメントが入力されていれば，造影CTで必要な項を元に，全ての造影CT検査で事前に，当院での検査歴目（ADL，感染症の有無，造影剤の副作用歴とその対処（初回検査かどうか），副作用の有無，副作用があった方法）などを確認して検査を行っている．このように，場合にどのように対応したか，穿刺する部位の血管が患者が院内のどの検査室で検査を受ける場合でも，必細いなどを，検査前の重要な情報として当日の検査リ要な検査で必要な項目を知ることができ，患者ごとにスト（予約リスト）に記載しておく手順となっている．注意すべき情報が共有できるようになった．全ての検査室で患者情報の共有化製薬メーカの異なる造影剤を用意 2006年から電子カルテ，検査オーダリングシステム造影CT検査は，検査部位別，疾患別，術前検査なのが導入され，放射線部門では，RIS （radiology informa- か術後やフォローアップ検査を目的にしているかで造 tion system）の運用が始まり，紙カルテの運用から大き影剤の投与方法が異なってくる．造影剤を用いた検査 1 では，そのヨード含有量，造影剤の総量や注入速度にや初回検査で副作用が起きて 2 回目以降の検査で造影より造影効果は異なってくる．同じ100mLのシリンジタ剤投与前に何らかの対応を行った件数の割合である．イプの造影剤でも，300mg/mLから400mg/mLのヨード同じ月に，TACE前後で造影CTを行った例やIVR-CTを含有量の造影剤があり，ヨード含有量（濃度），造影剤行った例も含まれるため，対応した割合が10％以上と多の浸透圧と注入速度の設定の違いにより，造影剤注入くなっている．時の熱感や血管外漏出の危険性も異なることに注意を初回時の副作用の程度を調べると軽症94.9％，中等払う必要がある．また，穿刺部位が肘より末梢側の静症2.0％，遅発性3.1％となった（図 3 上段）．幸いにも，脈から注入する場合や患者の血管自体が細く漏れやす重症や重篤な副作用に至ったケースはなかった．2 回目い場合も細心の注意を払わなければならない．当院で以降の造影CT検査でどのように対処したかの割合をは，製薬メーカの異なる 3 社の造影剤を用意し，ヨー図 3 下段に示す．初回検査の造影剤をA剤とすると，B ド含有量では300mg/mLから370mg/mL，総量では80，剤やC剤の造影剤に変えることで副作用が無くなった例 100，135mLまでの異なるヨード造影剤を使用している．が58.8％，予防的にステロイド剤を投与してB剤やC剤近年，造影CTの件数は，各施設で増加していると思の造影剤に変えることで副作用がなくなった例が27.6 われる．その一方で，ヨード造影剤による重篤な副作用％，バイタルサインチェックし，様子を見て問題なし，も報告され，最悪の場合は，死に至るケースもある．診または，以降造影CTが行われなかった例が10.5％，事療放射線技師として造影CT検査では，副作用の起こる前の補液やステロイド剤の投与と副作用の少ない造影可能性があり，対応が遅れると重篤な副作用に発展しかねないこと前兆・初発症状発現：生あくび，冷汗，顔面蒼白，多汗を念頭において検査することが重要である．造影剤の注入中止・症状の程度の確認・バイタルサインチェック（血圧，脈拍，呼吸数，呼吸パターン）発赤，発疹，悪心・嘔吐から血圧低下，心肺機能停止までさまざまな造影剤による副作用が発現する（図 1）．当院において造影CT検査前に何らかの対応を行ってから検査した割合を2014年の月別に示す（図 2）．これは，当院初回の検査で副作用が起きてバイタルサイン軽症血圧低下を伴わない１）熱感２）疼痛３）悪心・嘔吐４）くしゃみ，発赤，掻痒感，蕁麻疹中等症血圧低下（収縮期血圧 70∼80mmHg）呼吸困難の訴えあるが，意識は維持１）血圧低下を示唆する２）呼吸困難３）広汎な蕁麻疹経過観察もしくは必要な処置検査続行重症意識低下・喪失脈拍微弱，呼吸困難１）重篤な循環障害２）心筋虚血３）不整脈（期外収縮，発作性頻脈）４）痙攣５）肺浮腫重篤心肺機能停止脈拍触知不能呼びかけに応答なし瞳孔拡大心停止呼吸停止四肢蒼白・チアノーゼ応援の要請，必要な処置検査中止のチェックやステロイド剤の投与を行った例（％） 100 図 1 造影検査時に緊急を要する症状 2014年月別対応割合 90 軽症：94.9％ 80 中等症：2.0％ 70 遅発性：3.1％ 60 50 造影剤を変えて副作用なし：58.8％ 40 ステロイド剤を投与して：27.6％造影剤を変えて副作用なし 30 20 10 0 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月図 2 造影検査前に何らかの対応をした割合 2 様子見で問題なし以降検査歴なし：10.5％毎回注意：3.1％図 3 造影剤副作用の程度とその対処方法 Topics：技師ができる安全対策剤の選択でも軽症な副作用が出る慎重投与が3.1％でで造影剤注入後 5 分以内に出現するといわれているたあった．このように，軽症な副作用が発現しても，造め，操作室からは鉛ガラス越しに，反対側が死角にな影剤の種類を変えることで副作用をなくすことができる場合は液晶モニタで患者を常に観察し，異常があれる．中等症の副作用の患者で血圧低下（収縮期血圧ばすぐに検査を中断する．その際，患者のバイタルサ 60mmHg台）があったが，次回の検査から事前のステロインの測定を行い，医師と看護師とともに迅速で適切イド剤の投与と違う造影剤の使用で副作用が出なくな対応が必要である．なった例もあった．放射線技師が，造影剤を選択する検査終了後，抜針するが，その時も患者の様態を見ことはできないが，副作用歴の情報をデータベースとながら副作用はないかを確認してから行う．また，基して共有し，その情報を造影検査に立ち会う医師に伝礎疾患のためワーファリンを服用している患者や血小え，適切な対応を行うことで，副作用の発現を抑える板が少ない患者では，止血に時間がかかる場合もあることができると考える．ため，止血バンドなどでしっかり固定して止血されて造影検査時の放射線技師の役割いるのを確認してから帰宅してもらう．過去の造影検査歴，その時の副作用の有無や他のアレ緊急時の対応マニュアルの整備と連絡網の確立ルギーのチェックなどを行い，同意書に検査を受ける医療安全上，緊急時の対応マニュアルの整備は，どことに同意した署名がなされていることを必ず確認すの施設でも行われていると思われるが，特に新人教る．電子カルテで腎機能のチェックをし，感染症や育，若手技師や看護師がローテーションで放射線部に当院で初回の造影CT検査の場合は，同意書に記載の ADLで問題となる点なども調べておく．当院で 2 回目来た時などにマニュアルに基づいた教育・訓練は必須以降の検査であれば，前述のほかに，当院での造影剤である．の副作用の有無やその他の注意点を調べておく．この放射線の各部門では，各検査室で適したマニュアルように，検査前に情報収集しておくことは副作用のみを作成し，一般撮影，CT検査，MRI検査，核医学検査ならず，検査を行う際の患者の状態を把握する上で有や放射線治療などそれぞれでわかりやすいところに配用である．置し，緊急時の連絡網や電話番号も見やすいところにまた，RISの造影剤の副作用歴は，診療放射線技師掲示する必要がある．また，緊急時に必要とされる救のみならず，看護師もチェックしている．実際に造影急カート，DC，ECG，AEDなどの所在を明確に掲示し剤の投与を行う時に両者でダブルチェックをし，医師ておく．特に，新人が入る 4 月には，緊急時に必要とにその旨を伝え，確認をしてから造影剤ルートの血管される物品の所在を看護師とともに巡回して，実際に確保を行っている．その際，Dynamic検査を行う時やどこにあるか確認し，それぞれの装置の簡単な使用方体重の重い患者（例えば，80kg以上など）では，造影剤法については，定期的に医師・看護師を講師として教の注入レート4.5mL/sで総量125mL使用など注入圧が高育訓練を実施している．くなる場合も想定される．造影剤注入時の圧を下げる造影CT検査に限らず，患者の急変時の応援体制は，目的で，事前に造影剤を加温しておくこと，穿刺針を緊急時の対応として最も重要な事項の 1 つである．以太いもの（例えば20G （内径1.1mm））を用いることや，で前は，麻酔科医，内科や外科の救急担当医などに応援きるだけ正中に近い太い静脈に穿刺することなどの方要請するときは，電話で依頼して急変患者のいる場所法がある．そうすることで，造影剤の血管外漏出や造まで来てもらっていた．それでは，一分一秒を争う場影剤とルートの接続部が外れるなどのリスクを下げるこ合に対応が遅れかねないので，当院では，いざと言うとが可能となる．Dynamic検査で動脈相をbolus tracking 時は，電話の受話器をとり，×××をコールし『コード systemを用いて行う場合は，X線が間欠的に出るので致ブルー，コードブルー，○○○ （場所）』とアナウンスすし方ないが，可能な限り造影剤注入時の穿刺部位を医るとどこの電話や院内PHSからも緊急放送が流れ，近師が目視で確認しながら検査を行う．副作用のチェッくにいる医師・看護師の応援を24時間要請できるシスクとしては，造影剤が血管外漏出して痛みがないか，テムに変更した．検査中に患者が急変した場合，われくしゃみ，生あくびや嘔気がないかなどを医師に確認われ診療放射線技師のできること，医師，看護師とのしてもらい，常に医師と連携をとりながら検査を進めて役割分担と協力体制は何か，常日頃から考えて検査にいく．造影剤注入後，動脈相（早期相）の撮影が終了し望まなければならない．て平行相（後期相）との撮影の間（X線が出ていないとき）に，看護師（または，診療放射線技師）が検査室に入造影剤副作用発現時の対応トレーニングる．その時，何か変わりがないか必ず声かけをし，患緊急時の対応マニュアルの整備や連絡網が確立され者の様態を知ることで副作用の出現をいち早く察知すても，実際の造影CT検査で副作用が発現したとき，どることができる．重篤な副作用の前兆は，70％の症例のような行動を取れば良いかは，副作用発現時の対応 3 Topics：技師ができる安全対策の経験や知識に左右されると思われる．放射線部では，造影CT検査の副作用の頻度が高いと思われるため，造影CT検査時のヨード造影剤によるアナフィラキシーショック時の対応を医師・看護師と連携しながら定期的にトレーニングをしている．前述のように，造影剤の副作用の発現は，軽症の場合がほとんどであるが，対応が遅れれば，中等症や重症に至ることも考えられる．最初に，造影剤副作用と考えられたら，近くにいる医師や看護師を呼び，症状を確認してもらいバイタルサインのチェックを行う．経過観察で検査続行可能であるか，または，その前までの画像で検査を中止するかどうかを医師に判断してもらう．CT室内には，血圧計，SpO2モニタがあり，バイタルサインの測定に使われる．次に用意するものは，心電図モニタ，救急カート，AEDである．これとほぼ同時に酸素・吸引の準備，薬剤投与や気管内挿管の準備を行い，医師，看護師と診療放射線技師とで役割分担を行う．リーダーは医師が，薬剤投与や気管内挿管造影剤副作用発現・近くにいる医師・看護師を呼ぶ（応援要請）・症状の確認とバイタルサインチェックスタッフが集まってくる・患者の傍らには必ず誰かいるように!! ・心電図モニター，救急カート，AEDの準備（物品の準備）医師・看護師の指示に従う・酸素・吸引の準備（適宜医師の指示で開始）・薬剤投与の準備・気管内挿管の準備役割分担を決め，チームとして行動する・リーダー（医師）・薬剤投与（看護師）・記録（技師）心肺停止⇒AED装着，BLS開始，気管内挿管図 4 緊急時の対応の準備などは看護師が行い，診療放射線技師は，応援要請や物品のCT室内への搬入を行う．また，初期段階では，3 人で対応しなければならないことも想定されるので，時系列に起こったこと，処置や薬剤を投与した時刻や量の記録をすることも大切である．日中時間帯と夜間・休日などでは，応援要請をしても集まれる人に差が見られるため，適宜コードブルーを用いて他部署の応援を要請する．最悪のケースを想定し，患者さんの意識が低下し，呼吸困難や心肺停止になった場合は，AEDの装着やBLS （basic life support：一次救命）を開始する．当院では，診療放射線技師も院内BLSの講習が必須であり，人手が足りないときは，心肺蘇生法（cardio pulmonary resuscitation：CPR）を交代で行う場リーダー（医師役），看護師と診トレーニングを振り返り，自己反療放射線技師とで役割分担省や全体の流れの問題点・改し，副作用発現時の対応をシ善点を話し合うミュレータを用いて行っている実習風景図 5 造影CT検査における副作用発現時の対応トレーニング合もありうるため，トレーニングではCPRまで行えるよおわりにうに訓練している（図 4）．実際の造影CT検査における副作用発現時の対応ト本稿では，当院での造影剤投与（副作用）に関する安レーニングでは，最初に，診療放射線技師が「CT室で全対策取り組みについて紹介した．造影CT検査におい副作用です！」と周囲に副作用が発生したことを伝えて副作用歴の情報を医師・看護師と診療放射線技師とる．MRIや他の撮影中の技師は直ぐに応援に来られなで共有し，副作用発現時の適切な対応を行えば，軽症いこともありうる．しかし，CT担当の医師がリーダーの段階で副作用を抑えることができると思われる．技となり，バイタルサインのチェックから，心電図モニ師ができる安全対策については，各々の施設においてタ，救急カート，AEDの準備から酸素・吸引や薬剤投取り組まれていると思うが，当院で行っている造影CT 与の準備などを指示していく．それに対して集まった検査における副作用発現時の安全対策の方法が，皆様スタッフは，「私が○○を持ってきます！」，「私が記録の施設での対応策に参考になれば幸いである．をとります」，「△△持ってきました！」などと声をかけ合い，薬剤投与やAEDの装着やBLSを行う（図 5 左）．謝辞その後，トレーニングを振り返り，自己反省や全体のトレーニングに際し，シミュレータ，模擬心電図やそ流れの中での問題点や改善点などの話し合いをする．の他の物品を提供していただいた，当院シミュレーショ次に，役割を変えて同様に 2 ，3 回トレーニングを行ンラボセンターの大森正樹氏，トレーニングの企画・う．診療放射線技師もいろいろな役割を体験すること運営を行っている診療放射線技師の辻良憲氏，ならびで，副作用発現時の対応について把握でき，理解を深に協力いただいた放射線部の技師・看護師の皆様に深めていくことができると思われる．謝いたします． 4