療養費について申請の条件健康保険では、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示して診療を受けることが原則となっています。しかし、被保険者または被扶養者にやむを得ない事情があり、保険証で診療を受けることができず自費で受診したときや、医師の指示により義手・義足・コルセットなどを装着した場合等、特別な場合にはその費用について基準として定められた額を療養費として支給します。 ※業務上のケガ（労災）の場合は、健康保険は適用外ですので、療養費支給の対象外です。いつまでに ※請求権の時効は２年となりますが書類の提出は速やかにお願いします。立替払いをしたとき・・・診療を受けた翌日から 2 年装具を購入したとき・・・代金を支払った（領収日）から 2 年 ※領収日から３カ月以上経過して申請する場合には、遅延理由書が必要となります。提出先提出枚数各事業所人事及び主管支店人事総務申請書１枚につき、療養の給付を受ける対象者１人ずつ記入してください。必要書類 ◎装具等を購入した場合療養費支給申請書＋傷病の治療のために装具等を必要と認めた医師の同意書等＋装具等の領収書＋装具等の明細書 ◎自費で診療を受けた場合療養費支給申請書＋領収書＋診療報酬明細書 ※調剤費用を申請される場合でも、薬局の診療報酬明細書が必要です。 ◎資格喪失後に以前加入されていた健康保険を使って診療を受けた場合療養費支給申請書＋領収書＋診療報酬明細書 ※以前加入していた健康保険へ診療費を返還し、領収書と診療報酬明細書を受け取ってください。注）健康保険組合に提出していただく書類は全て原本になります。公費等で役所でも手続きを行う場合には必ずコピー（控え）をとってから申請して下さい。健受付常務事務長経理Ｍ担当者担当Ｍ（特記事項）康保支給対象者本人・家族（高・就前）険被保険者資格取得日㍻年月日組対象者資格取得日㍻年月日領収日㍻年月日合入支給決定額欄請㍻ ③記号求 11 年対象者資格喪失日㍻入入欄日円健康保険被保険者・被扶養者療養費支給申請書月日 ②事業所名印 □ ⑤被保険者名 ⑥対象者氏名 ⑦連絡先電話番号㍻ ⑨診療日 ⑩負傷時の状況日時：㍻ ※⑧けがの場合、場所：年月日㍻ AM・PM 時年月年日から月日迄分（頃）状況： ⑪通勤途中（行き・帰り）に起こりましたか □はい※はいの場合、事業所の人事総務担当に問い合わせ下さい。 □いいえ ⑫業務中・業務上によるものですか □はい※はいの場合、事業所の人事総務担当に問い合わせ下さい。 □いいえ ⑬第三者行為によるものですか □はい※はいの場合、事業所の人事総務担当に問い合わせ下さい。 □いいえ ⑭交通事故によるものですか □はい※はいの場合、事業所の人事総務担当に問い合わせ下さい。 □いいえ ⑮療養の給付を □保険証を受け取る前であったため □誤って以前の保険証を使用したため受けることが出 □保険証を持っていなかったため □治療用装具や小児治療用眼鏡を作成したため来なかった理由 □労災・第三者行為で保険証を使用しなかったため ⑯委任状この請求にかかる被保険者・家族療養費の受領を事業主代理人に委任します。 □その他（） ※退職者、任意継続者印 □ 署名銀行名支店名口座番号口座名義（フリガナ）（漢字）欄記月合計支給決定額 ※在職者記入不要主年円 ⑰振込先口座記入欄業㍻食事療養費は記入不要事日円 ④番号必ず記入記月初回・再支給・補修（装具）前回購入日 ⑧傷病名者年法定給付ヤマト運輸（株）用 ①提出日立替払・装具・眼鏡・その他（装具）支給回数入院・外来（立替払の場合）診療区分記給付種別上記のとおり相違ありません。事業主代理人㍻年月日事業所所在地：〒104-0061 東京都中央区銀座 2 丁目 16 番 10 号事業主名称：ヤマト運輸株式会社事業主氏名：事業主代理人人事戦略部長渡邊一樹㊞電話番号：平成 27 年 4 月 1 日改訂ヤマトグループ健康保険組合 ※ ⑪ ～ ⑭ 事業所の人事総務担当者は、申請の可否について健康保険組合へ問い合わせ下さい。