問診票（大人用）ＩＤ平成年ふりがな氏名生年月日自宅住所月男大正・大正・昭和・昭和・平成〒年月 ℡ ( ) 携帯 E メールアドレスメール配信メール配信にて配信にて健診にて健診、健診、予防接種等の予防接種等のクリニック情報クリニック情報会社名 ℡ ★本日の本日の症状に症状に○をつけてください発熱（．度 / 今日発熱（最高下痢、下痢、嘔吐、嘔吐、腹痛、腹痛、胃痛（その他その他日( 日女才) （）＠必要 ( ・不要 ) ．度）、せき、せき、せき、鼻水、鼻水、のどの痛のどの痛み、頭痛、頭痛、） ★その症状その症状はいつからですか症状はいつからですか？はいつからですか？（今日･今日･昨日･昨日･2～3 日前･日前･1 週間前･週間前･ ※以下の以下の病気にかかった病気にかかった事にかかった事のある人のある人は,○を付けて下けて下さい。さい。前から）から）１糖尿病・糖尿病・高脂血症・高脂血症・高血圧２肺・気管支の気管支の病気（病気（結核・結核・喘息・慢性気管支炎・慢性気管支炎・肺気腫など肺気腫など）など）３甲状腺の甲状腺の病気４心臓の心臓の病気（病気（狭心症・狭心症・不整脈・不整脈・心不全・心不全・頻脈動悸・頻脈動悸・心筋梗塞など心筋梗塞など）など）５胃・十二指腸の十二指腸の病気（病気（胃炎・胃炎・胃潰瘍・胃潰瘍・十二指腸炎・十二指腸炎・十二指腸潰瘍など十二指腸潰瘍など）など）６肝臓の肝臓の病気（病気（肝炎・肝炎・肝硬変・肝硬変・脂肪肝など脂肪肝など）など）７膵臓の膵臓の病気８脳血管の脳血管の病気（病気（脳動脈硬化症・脳動脈硬化症・脳梗塞・脳梗塞・脳内出血など脳内出血など）など）９悪性腫瘍 10 皮膚の皮膚の病気（病気（慢性痒疹・慢性痒疹・帯状疱疹・帯状疱疹・蕁麻疹など蕁麻疹など）など） ※以下の以下の質問にお質問にお答さい。にお答え下さい。 ☆薬・注射の注射のアレルギー（アレルギー（発疹・発疹・気分不快など気分不快など）など）はありますか？はありますか？はい・はい・いいえはいの場合はいの場合（場合（お薬の名前：名前：） ☆他院に・いいえ他院に通院中ですか通院中ですか？ですか？通院中（通院中（内・外・整形・整形・皮膚・皮膚・小児・小児・その他その他） ☆お薬を飲んでいますか？んでいますか？はい・はい・いいえはいの場合はいの場合（場合（お薬の名前：名前： ☆お酒を飲みますか？みますか？はい（はい（1 週間で週間で ☆喫煙をしますか喫煙をしますか？をしますか？はい（はい（1 日で ☆妊娠していますか妊娠していますか？していますか？している（している（）日程度、日程度、飲酒歴本、喫煙歴年）・いいえ年）・いいえヵ月）・していない ★ご来院のきっかけは来院のきっかけは？のきっかけは？インターネットインターネット( ネット(病院検索サイト病院検索サイト等サイト等) ･当院 HP ･クリニックのクリニックの看板広告･看板広告･バス音声バス音声知人の知人の紹介･家族がかかっている家族がかかっている･他院からの他院からの紹介からの紹介･近所･駅構内看板