様式111030 意向確認書(予定利率変動型年金共済･介護共済) 意向確認書 (予定利率変動型年金共済･介護共済 ) 【個人情報の取扱い】ご契約内容､申込書記載事項やその他の知り得た個人情報については､当組合および全国共済農業協同組合連合会(この個人情報の取扱いにおいて総称して以下｢組合｣といいます｡)が､共済契約引受の判断､共済金等の支払､共済契約の継続･維持管理､各種サービスの提供･充実を行うために利用します｡また､本契約に関する個人情報は､組合の他の商品･サービスの案内･提供･開発･研究を行うために業務に必要な範囲で利用することがあります｡なお､｢個人情報の取扱い｣の詳細は重要事項説明書をご確認ください｡ご契約者様のご意向を以下のとおりお伺いしております(　部分)｡ご不明な点や相違等ございましたらお申し出ください｡ 1 主契約年金 ( 3 主契約 1 共済金等のお支払事由がご意向に合致した内容となっていますか｡はいいいえ 2 共済金額(予定利率変動型年金共済の場合､最低保証年金額および年金受取期間) がご意向に合致した内容となっていますか。はいいいえ (注) ご契約者様がお申込書に記載いただく払込方法(年払･月払等)および払込期間で共済掛金を払い込んでいただくことになりますので､ご契約者様のご年齢を踏まえて設定がご意向と合致しているかご確認ください｡はいいいえ重要事項説明書(契約概要･注意喚起情報)は､お手元に交付されていますか｡また､内容につきましてご確認いただきご不明な点はございませんか｡はいいいえ 3 介護共済 (年払･月払) 一生涯にわたる介護保障を確保すること (死亡保障なし) ＊1 一時払介護共済まとまった資金を活用し､一生涯にわたる介護保障を確保すること (死亡保障あり) 4 ( ) 介護保障一定期間において年金を受け取ること特約予定利率変動型年金共済の場合､共済掛金を一般生命保険料控除と別枠で所得控除の対象にすることあらかじめ指定された代理人が､被共済者に代わって共済金･年金等を請求すること＊2 今回のご加入検討にあたって､上記の記載以外に特に記載すべきご意向(共済期間､共済掛金､払込方法､共済金額およびその他特別なご意向等)がある場合は､以下の特記事項欄に記入しております｡ご不明な点や相違等がございましたらお申し出ください｡ 2 １つでも｢いいえ｣に○をご記入いただいた場合は､ご契約をお引き受けすることができません｡再度､ご意向に沿った内容で提案させていただきます｡ 4 (取扱担当職員記入欄) 下記の項目の｢はい･いいえ｣を○で囲んでいただき､　内をご記入ください。 (ご契約者様がご契約日時点で70歳以上の場合にお伺いしております｡) 2で｢はい｣の場合のみ､過去に提案を受けた回数をご記入ください｡ 1 指定代理請求特約ご回答欄共済掛金､共済掛金の払込方法(年払･月払等)･払込期間(予定利率変動型年金共済の場合、年金支払開始年齢も含む)がご意向に合致した内容となっていますか。予定利率変動型年金共済 (定期年金) 税制適格特約 (予定利率変動型年金共済のみ) 下記は､ご契約内容がご契約者様のご意向に沿ったものとなっているか確認させていただく重要な事項ですので､十分にご契約内容をご確認いただいたうえで､各事項の｢はい･いいえ｣を｢○｣で囲んでいただき､ご確認日のご記入､ご署名をあわせてお願いいたします｡ご確認内容終身にわたり年金を受け取ること ) 予定利率変動型年金共済 (保証期間付終身年金) お伺いしたご意向を踏まえ､今回の共済をご提案させていただきました｡ご契約者様のご意向に相違等がないかをご確認のうえお申し込みください｡組合提出用この度は､ＪＡ共済へのご加入をご検討いただき誠にありがとうございます｡当書面は､今回ご加入を検討されている仕組みについて､ご契約者様のご意向を反映した内容となっているかご確認いただくためのものです｡｢ご契約者様控｣をお受け取りいただき､大切に保管くださいますようお願いいたします｡提案時にご親族等にご同席いただきましたか｡＊3 はいいいえ提案回数　回 2 同一のＪＡ職員より複数回の提案を受けましたか｡はいいいえ 3 複数のＪＡ職員の同席により提案を受けましたか｡はいいいえ 4 電話により契約の内容について確認を受けましたか｡はいいいえ 3､4で｢はい｣の場合のみ､提案または電話したＪＡ職員の氏名をすべてご記入ください｡特記事項欄取扱担当職員記入欄＊4 ご署名欄上記の内容について説明･確認しました｡上記の内容について確認しました｡取扱組合･本支所名 (本支店名) ご確認日平成年法定代理人(自署) 設計書番号＊5 ご契約者様の続柄 (　) ＊3 ＊1 介護共済(年払･月払)には､死亡給付金の支払はありません。＊2 一時払介護共済において､ご契約者様が法人の場合で､かつ死亡給付金受取人も法人の場合は､当特約を締結できません。＊3 提案時にご親族等にご同席いただいた場合は｢はい｣を○で囲んでいただき､ご同席いただいた方がご署名欄にご署名ください。 270401(27.3 小林クリエイト) 組合記入欄県･組合･支所番号共済種類払込方法契約番号 1 61122 1 (申込書添付) 日印共済推進担当者 1 月 (ご契約者様が法人の場合は記名･押印をお願いいたします｡) 法人の場合ご契約者様(自署) ご親族等(自署) 61122 組合提出用 2 組合記入欄県･組合･支所番号＊4 サポート推進の場合は､推進リーダーとなります｡＊5 ご契約者様が未成年である場合には､代理･同意としてご署名ください｡＊6 この書類は､Ａ４サイズ２枚に切り離して組合で保管します｡共済種類払込方法契約番号 1 H27.4 1 (申込書添付)