Anmeldung zur ÖSD-Prüfung オーストリア政府公認ドイツ語能力検定試験申込書 Foto 3 cm x 4 cm 氏名： _____________________________________________ Name： ____________________________________________ 職業： __________________________（学生の場合は大学名）性別：（該当する項目に X 印） □ männlich （男性） □ weiblich （女性）漢字ローマ字出生地（市町村名）： Geburtsort: 連絡先住所：〒 Adresse: Tel./Fax: __________________________________________ E-Mail: __________________________________________ 生年月日： ____________________________ (Tag, Monat, Jahr) 受験する級 □ ÖSD Zertifikat A1 (8,000 円) □ ÖSD Zertifikat A2 (10,000 円) □ ÖSD Zertifikat B1 (12,000 円) □ A1 学割(7,000 円) □ A2 学割(9,000 円) □ B1 学割(11,000 円) B1 (各 Modul 3,000 円) □ lesen □ hören □ schreiben □ sprechen □ ÖSD Zertifikat B2 (14,000 円) □ ÖSD Zertifikat C1 (18,000 円) ※今回と同じ級を以前に受験したことがある方は、いつどこで受験したか記入して下さい。年月にで受験した。部分受験 □ A2, B2 C1 筆記のみ □ B1 lesen □ B1 hören □ A2, B2 C1 口述のみ □ B1 schreiben □ B1 sprechen （部分合格証のコピーを必ず添付して下さい）受験地：名古屋 / Nagoya 受験日： ____________________________________ ( Tag, Monat, Jahr ) ____________________________________ ____________________________________ （申し込み地、日付 / Ort, Datum ）（署名 / Unterschrift）申込方法と注意事項申込の時に必要なもの：以下４点を封筒に入れて名古屋事務局まで郵送して下さい。 1. 申込用紙（写真貼付）および身分証明書のコピー 2. メールでも申し込む。その申込のコピー 3. 受験料を振り込んだ際の領収書のコピー 4. 返信用封筒１. 申込書について「オーストリア政府公認ドイツ語能力検定試験申込書」に必要事項を日本語とローマ字で記入して写真を貼って下さい。記入に際しては以下の点にご注意下さい。 1) 氏名、出生地、生年月日は合格証にそのまま転記し、証書の所有者を特定する大切なデータとなりますので、間違いのないよう正確に記入して下さい。 2) 出生地は県名と市町村名を記入して下さい。 3) 年月日はドイツ式に日月年の順に記入して下さい。なお日、月、年の間はピリオドにして下さい。 4) 選択肢は該当する項目の□に X 印をつけて下さい。 5) 今回と同じ級を以前に受験したことがある方は、いつどこで受験したかを記入して下さい。なお、今回部分受験（前回不合格だった部分だけを受験）される場合は、申込書の「部分受験」欄の該当する項目にチェックを入れ、部分合格証のコピー１部を、申込書に添付して下さい。受験料が半額（B1 はモジュール単価）になります。 6) 最後に「申し込み地」をローマ字で、「日付」をアラビア数字で記入し、サインをするのを忘れないで下さい。申し込み地は市町村名で記入して下さい。日付との間はコンマです。例 Nagoya, 14. 5. 2015 7) 写真付き身分証明書（学生証、パスポート、運転免許証等）のコピーを申込書に添付して下さい。学割を希望される方は必ず学生証のコピーを添付して下さい。またこの身分証明書は受験の際に持参して提示していただきます。 ※申込締切は 2015 年 5 月 20 日(水)必着です。２. メールでの申込について（紙面での申込書と同時に必要です）以下の項目を明記したメールを名古屋事務局（[email protected]）宛に送って下さい。 1)受験する級 2)氏名(漢字とひらがな) 3)氏名のローマ字 4)性別 5) 生年月日 (日・月・年の順。月名はドイツ語で 6) 出生地（ローマ字で） 7)郵便番号と住所 8)職業(学生の場合は大学名) 9)メールアドレス 10)電話での連絡先 11)備考:部分受験の場合はいつ・どこで合格したか明記のこと記入例 1) B1 2)山田花子(やまだはなこ) 3)Hanako Yamada 4) 女 5) 23. Mai 1991 6) Toyohashi 7)464-8992 名古屋市千種区星ヶ丘元町 1-2-3 8) 学生(XX 大学) 9)xxx@xxxxxx 10) 090-123-4567 11)20xx 年 xx 月 xx 日名古屋会場で B1 Schreiben と Sprechen 合格、今回は Hoeren と Lesen のみ受験３. 受験料振り込みについて受験料を下記の口座に振込んで下さい。振込手数料はご負担をお願いします。一度振込まれた受験料はお返しできませんのでご承知おき下さい。振込先：ゆうちょ銀行記号：００８４０−２−２１４４６０名義：須藤勲（スドウイサオ）＜ゆうちょ銀行以外の金融機関からの振込の場合＞金融機関名：ゆうちょ銀行店名：ゼロハチキュウ店店番：０８９預金種目：当座口座番号：０２１４４６０口座名義：須藤勲（スドウイサオ）４. 返信用封筒について試験結果のお知らせのためです。A4 の用紙が入る封筒（A4 判角２号）に 120 円切手を貼って、住所を表に書いて下さい。 ÖSD 名古屋事務局申込書類郵送先：〒466-8673 名古屋市昭和区山里町 18 南山大学外国語学部太田研究室メールでの申込先： [email protected] ※紙面での申込書と同時に必ずメールでも申し込んで下さい。