防府市地域おこし協力隊応募用紙 平成 年 月 日 防府市長 松 浦 正 人 様 応募者 住所 氏名 印 写真を貼る位置 ふ り が 氏 生 な 1.縦36～40mm 横24～30mm 2.本人単身胸から上 3.裏面にのりづけ 4.裏面に氏名記入 名 年 月 昭和 日 平成 年 月 日 生 性 別 男 女 〒 現 住 電話（ ） － 所 携帯電話 E-mail ア ド レ ス 家 族 構 成 配偶者 有 無 年 月 出生地： 扶養者 有 （ ）人 無 年 月 年 月 学歴・職歴 （出生地、最終学歴は必 ず記入してください） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ・普通自動車運転免許 AT限定 （日常的に運転 資格・免許等 ・パソコン操作（Word・Excel等） MT している 問題ない していない ） やや不安 不安 インターネット、パソコン関連の資格（ ） ・その他（ アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があれば記入ください。 健 康 状 態 特技・趣味等 地域おこし協力隊員として採用された場合のことについてお聞きします。 任 用 の 更 新 当地への移動可能時期 任用期間終了後 の希望・計画 可能 平成 不明 年 当地定住 月 不可能 日頃 他地域移住 ※1. 該当する箇所の「□」を「■」に塗りつぶすかチェックマークをつけてください。 ※2. 申込書に記載された個人情報は、個人情報保護法に基づき厳正に管理します。 不明 ） ※それぞれ４００字程度ご記入ください 富海地域の地域おこし協力隊へ応募した動機 地域おこし協力隊で活かしたい私の能力
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