伊東市外で定期の予防接種を受ける時には… 伊東市外で定期の予防接種を受ける場合には、接種予定の１週間以上前に、健康医療課へ連絡をお願いします。事前の連絡がなく市外で予防接種を受けた場合、任意接種となり全額自己負担となってしまうのでご注意ください。 ① 市外（県内）の医療機関で実施する場合接種予定の１週間以上前にご連絡をお願いします。医療機関に対しての依頼書を発行し、接種を受ける方へ送付します。その後、医療機関に予約し依頼書と予診票を持参して接種を受けてください。高齢者のインフルエンザや肺炎球菌は市内で受ける場合と同じ自己負担金額を医療機関に支払います。 ② 県外の医療機関等で、①と同じように実施できる場合 ①と同じ方法で接種を受けます。 ③ その他（①、②の方法がとれない場合）医療機関で接種を受け、費用をいったん全額自己負担し、後日償還払い（払い戻し）のお手続きをしていただくことで、市が予防接種費用の全部または一部を負担いたします。以下で償還払いのお手続きの方法について説明します。＜償還払いの方法＞１申請者及び請求者 ⑴ 接種を受けた人が未成年の場合（小児の予防接種）申請者及び請求者は、その保護者（親権を有する者又は現にその対象者を養育している者）とします。 ⑵ 接種を受けた人が未成年でない場合（高齢者のインフルエンザと肺炎球菌）申請者及び請求者は、接種を受けた本人とします。なお、申請は接種を受けた日から１年以内に行ってください。２必要な書類実際に接種を受けた後、償還払いの手続きの際に以下の書類が必要になります。 ⑴ 伊東市予防接種費用助成金支給申請書最初に連絡をいただいた後、依頼書とともに送付いたします。 ⑵ 受けた予防接種の内訳がわかる領収書（原本）接種を受けた医療機関でもらってきてください。複数の予防接種を同時に受けた場合には、金額の内訳がわかるものを添付してください。 ⑶ ①母子健康手帳（小児の予防接種の場合） ②予防接種済証（高齢者のインフルエンザ、肺炎球菌の場合） ⑷ 予診票（伊東市様式）高齢者のインフルエンザや肺炎球菌については、依頼書を発行し、送付する際に同封します。紛失等した際には、お問合せください。３助成金予防接種に要する費用として医療機関に支払った額としますが、本市の定める上限額があります。上限額を超えた分については実費となります。上限額についてはお問合せください。助成金の交付は、希望口座への振込となります。４手続きの流れ ⑴予防接種依頼書交付の申請 ⑶予防接種実施・支払い医療機関予診票・領収書 ⑵予防接種依頼書・予診票交付申請者 ⑷予防接種費用助成金支給申請 ⑸予防接種費用助成支給決定通知伊東市 ⑹予防接種費用助成金請求 ⑺助成金支給 ⑴ 健康医療課に連絡し、予防接種依頼書の交付の申請をしてください（接種を受ける人の名前、生年月日、保護者の名前、住所、電話番号、受ける予防接種の種類、接種を受ける医療機関等について、聞き取りさせていただきます）。 ⑵ ⑴の申請に基づき、予防接種依頼書を申請者へ交付します。 ⑶ 予防接種依頼書・予診票を指定外医療機関へ持参し予防接種を受けてください。その際、予防接種にかかる費用をいったん全額支払い、予診票・予防接種の内訳がわかる領収書を医療機関から受け取ってください。 ⑷ 伊東市予防接種費用助成金支給申請書（第１号様式）を記入し、次の添付書類とともに市へ提出してください。＜添付書類＞ ① 受けた予防接種の内訳がわかる領収書（原本） ② 母子健康手帳（小児の予防接種の場合）予防接種済証（高齢者のインフルエンザ、肺炎球菌の場合） ③ 予診票 ⑸ ⑷の申請に基づき、伊東市予防接種費用助成金（支給・不支給）決定通知書（第２号様式）により、支給決定額を市から申請者へ通知します。 ⑹ ⑸の通知の通知とともに、伊東市予防接種費用助成金支給請求書（第３号様式）を送付しますので、記入し市へ提出してください。 ⑺ 助成金を支給します。（支給申請から１か月程度後になります。）伊東市健康医療課予防接種担当電話 0557-32-1584（直通）