B型 肝 炎 い ネ接種希望 の方 へ :大 ワク内 入 =ご 記 │さ *お 子 さんの場合には t“ 秘 をよ(1四 ■している保護イ 'ご 予 防接種 予診票 記 入 │さ い 切 女 ,F │[ `F (│ F[IJ 蔵" ● ■ナ ', `ト 医師 の 署名又 は記名押印 医師 の 記 入 欄 :以 上 の1,診 及 び診 年 の 結果 今 │の テ防,■ は {可 Jと 'J合 わせる ‖│ス イ1棧 十な合機構よに 本 人 11,し く11'設 イ)=サ して Fサ l″ Jの 効果 11反 │し 及び ' よう 〈枚籠につ│て 説明 した ^ユ │ 予防11■ の効果や 目的 itな 副反IJの 可能ll F共 品医療磯器■合代‖法に■づ (■ 清 Ⅲllの ,● 察 説りJを ,け 核 llを 希望 し■せん │ などについて理浮した ■で 1■ ■ を■■ しますか ( ″i[を 希望 します しくは保護イ)の ‖名 本人 'も 使 用 ワ ク テ レ 名 ア■ヵ_名 │ │`血 ni Lol ヽo カ ル テト。 記 11■ 1き ま した II人 11報 は リ 丈施場 □ 0,,L(0蔵 以 [│ (● T 品 1内を1[│ 口 12ヽ LI〕 欧米綱 I■ 1接 111 た地り● 医 師 名 │ Jケ 1市 │││す , L'F/. '拉 〒 Π時 :力節転 晰 京 TEl颯ン2凛 "硼 こ どもクリニ“ック立花 零長率 亀 賢.治 分
© Copyright 2025 ExpyDoc