厚木市高齢者予防接種助成事業予防接種依頼申請及び助成金交付

厚木市高齢者予防接種助成事業
予防接種依頼申請及び助成金交付申請手続きについて
この申請手続きは、予防接種法に基づき、厚木市（以下「本市」という。）が
行う予防接種に関し、集団予防接種及び本市個別予防接種契約医療機関以外の
医療機関で予防接種を受ける方が、予防接種依頼手続き及び助成金交付を行う
ためのものです。
なお、申請前に、必ず、健康づくり課まで御連絡ください。
《対象者》
本市に住所を有し、本市が行う予防接種対象者で、次の要件のいずれかに該
当する方です。
（１）重篤な疾患等により契約外医療機関に入院又は通院している方
（２）市外に滞在し、やむを得ない事情により契約医療機関で接種できない方
《申請者及び請求者について》
申請及び請求は、被接種対象者及び代理人の方です。
《必要提出書類》
☆予防接種依頼を申請する場合☆
予防接種依頼申請書
☆助成金交付を申請する場合☆
予防接種助成金交付申請書兼請求書
予診票（市提出用）
領収書
予防接種を受診した際、医療機関から受け取ってください。
※請求書に債権（請求）者の押印をいただきます。
《助成金について》
助成金には限度額があり、申請金額全てを交付できないこともあります。
《助成金の交付について》
助成金の交付は、請求書の口座への振込みとなります。
《手続きの流れ》
予診票（市提出用）領収書交付
②予防接種依頼書・予診票交付
④予防接種助成金の交付申請及び交付金請求
⑤予防接種助成金交付又は不交付の決定通知
※交付決定の場合は、助成金交付
①予防接種依頼申請書を記入し、市へ提出してください。
②予防接種依頼申請に基づき、予防接種依頼書・予診票を申請者へ交付します。
③予防接種依頼書・予診票を医療機関へ持参し予防接種を受けてください。
その際、予防接種にかかった料金を支払い、予診票（市提出用）・領収書を医療機関
側から受け取ってください。
④予防接種助成金交付申請書兼請求書を記入し、予診票（市提出用）・領収書を添付の
上、市へ提出してください。
（提出期限：平成 29 年 3 月 31 日）
⑤予防接種助成金交付決定・不交付決定通知
ァ. 承認する場合、予防接種助成金交付決定を申請者へ通知します。
ィ. 承認しない場合、予防接種助成金不交付決定を申請者へ通知します。
※不交付決定の際は助成金を受けられません。交付決定の場合、予防接種助成金交
付申請書兼請求書が請求書として受領され、助成金を交付（指定口座へ振込み）し
ます。
不明な点はお問い合わせください。
担当
健康づくり課成人保健係
TEL ０４６（２２５）２２０１（直通）
〒243-0018 厚木市中町 1-4-3
厚木市保健センター内
厚木市
③予防接種受診・支払い
申請者
医療機関
①予防接種依頼申請

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