から QOLの観点から栄養を考える第 25回高齢者が毎日の食事をおいしく食べられることは、QOLの基盤といえるのではないでしょうか。そのためには、加齢に伴いよく見られる初期の嚥下障害を見逃さず、早い時期から予防に努めることが大切です。今回は、「藤島式嚥下体操」により、嚥下障害の予防や改善に高い効果を上げている浜松市リハビリテーション病院の藤島一郎先生に、そのノウハウや食支援の在るべき姿についてお伺いしました。監修：川越正平先生（あおぞら診療所院長）軽度嚥下障害患者を対象とした食支援と嚥下体操浜松市リハビリテーション病院病院長藤島一郎先生 ■ 嚥下障害患者への食支援おいしさや配膳にも配慮が必要ても軟らかくなりますし、調理法によっておいしく、食べやすくすることで食欲が出る私は医師として、嚥下障害患者を診るという事例は、よく見られます。なかで、「食べたいけれど、嚥下機能に同様に、まだ咀嚼や嚥下機能が保た問題があるために食べられない」という人れている人に対して、刻み食やミキサーを何とかしたいという視点から、食支援食を提供することで、食欲を低下させて基本的に、パサパサしたもの、口の中の方法を考えています。しまうケースもあります。で食塊を作りにくくバラバラになりやすい重要なことは嚥下機能に問題を抱えて以上のことを踏まえて、高齢者の食支もの、硬いものは食べにくいと覚えておいる人のなかでも、比較的軽度の嚥下援を考える際のポイントは、一人ひとりきましょう。障害患者に対しては、まず「おいしい」「食の食の好みを把握し、その人に合わせ逆に、パサパサしておらず、口の中でべやすい」という2点を念頭に置き、そのておいしく食べやすい食事を提供できて食塊を作りやすく、軟らかさがあって滑人が食べられない原因を探して問題点いるかどうかを見直すことではないでりやすく、変形しやすいものは食べやすを改善していくことです。しょうか。い食品です。例えば嚥下障害のある高齢者にとっ私の父には嚥下障害がありましたが、例えば、野菜やパンを噛まずに丸のみて、パサパサした食感は食べにくいとい刺身が大好きでした。実は、刺身は嚥しようとすることは、とても難しいことう傾向があります。こうした人へ硬い生下機能に多少問題があっても、食べやです。しかし、咀嚼して口の中で唾液と野菜等を出したとしても、十分に食べらすい食形態です。また、薄味よりも、や混ぜ、食塊を作ることで、飲み込みやすれずに残してしまうことになり、結果としや味付けを濃くした方が、味覚を刺激しくなります。クッキーやビスケット等は、て、食事摂取量が少なくなってしまいまて食べやすいこともあります。咀嚼しても口の中でまとまりにくいため、す。このように、嚥下機能の問題以前に食形態だけではなく、食器の並べ方水分がないと飲み込みにくい食品です。食事内容に課題があるケースは、決してを変えるだけでも、食べる人の意識がそまた、湿り気のある食品は、咀嚼する少なくありません。こに集中しやすくなり、食事量が増すことまとまりやすいのですが、食品に含ままた、高齢者に対する先入観から、ともあります。また、普段の食器から華れる水分が分離してのどに流れ込んで魚中心で軟らかい食感の料理を揃えたメやいだ雰囲気の器に変える、スプーンよしまうものはむせやすいので、注意が必ニューを考えてしまいがちですが、肉がりも箸で食べた方が食が進むといった要です。好きな高齢者もいますので、魚を出すこ場合もあります。こうした点から、嚥下機能に問題のとでそういった方の食欲を低下させてし栄養を摂るだけではなく、食の好みある人にとって食べやすい食品の代表まうというケースもあります。硬くて食べや、食べる環境にまで視点を広げるこは、ゼリーや適度なとろみを付けた食品づらいイメージのある肉は、煮込むとととが大切です。であり、最近では、軽度の嚥下障害患 ■軽度の嚥下障害患者に対する食支援市販の介護食も活用して豊かな食事に 2015 年春・夏号 7 軽度嚥下障害患者を対象としたから食支援と嚥下体操 QOLの観点から栄養を考える第 25回者に向けて、舌で押しつぶすだけで飲み込みやすい形になる介護食も普及して ❶ 食べる前の準備体操きています。 A 鼻から吸う。ゆっくり口から吐く。お腹が膨らむように。お腹に手を当てて、お腹がへこむように。は、従来の刻み食やミキサー食に比べる味わいにも配慮がなされていますので、おいしさや食べやすさという点でおすすめです。食欲低下を防いで豊かな食生活を維持するためにも、これらの市販さ B 深呼吸なかでも摂食回復支援食（あいーと®）と、料理としての見た目が保たれており、毎食前に1セット実施（1∼2分）目的：頸部の緊張を取り、嚥下をスムーズにする。 C 首を倒す D E 肩を上げ下げする首を回す両手を上げ、軽く背伸びをするれている介護食も上手に活用すると良いでしょう。 ■藤島式嚥下体操で簡単にできるむせにくい体作り嚥下障害の予備軍や軽度の嚥下障害 F G 頰を膨らませたりすぼめたりで脳血管疾患や神経疾患、がん等の既ように強く吸って止め、 3つ数えて吐く舌で左右の口角に触れる 2∼3回繰り返す。往症がない人には、藤島式嚥下体操を H 息が喉に当たる 2∼3回繰り返す。おすすめしています。これはむせにくい舌を出したり引いたり。体作りを目的にしたもので、現場ですぐに活用してもらえる運動です。まずはじめにご紹介するのは「食べる前の準備体操」（図1❶）です。これは、深呼吸から始め、首を回したり頰を膨らませたりすぼめたりすることで頸部 I パパパ、ララララ、カカカカとゆっくりいうにすることが目的です。スポーツ前のかかわる頸部や口、舌をリラックスさせ深呼吸鼻から吸う。ゆっくり口から吐く。お腹に手を当てて、お腹がへこむように。お腹が膨らむように。の緊張をほぐし、嚥下機能をスムーズ準備運動のようなイメージで、嚥下に J 図1 藤島式嚥下体操てください。行うことで、嚥下機能がスムーズになりすることで、喉につまったものを上手に次にご紹介する「嚥下おでこ体操（まます。吐き出せるようになることを目的としていたは頭部拳上訓練）」（図1❷）は、飲みそのほか、「発声訓練」（図1❸）や「ペッます。込むための筋肉を鍛える運動です。こトボトルブローイング」（図1❹）、「アクティの体操は、座ったまま額に手を当ててブサイクル呼吸法」（図1❺）も併せて行抵抗を加え、おへそをのぞき込むだけうと効果的です。なので、誰でも簡単に、場所を選ばず「アクティブサイクル呼吸法」は、慢性藤島式嚥下体操は、1日最低 1 回、一にできることが特長です。特に軽症の呼吸器疾患の人が痰を出すために行う連の体操動作を行うように指導します。人には即時的な効果がありますので、ものです。嚥下機能に問題のある人が、それが難しい場合は、「嚥下おでこ体お茶を飲んで少しむせてしまったときなむせたり食べ物をつまらせてしまったと操」だけ、あるいは「ペットボトルブローどは、その場で 1 回 5 秒、5セットほどきに、強く息を吐き出したり、咳払いをイング」だけでも良いので、食前に嚥下 8 Vol.11 No.1 ■藤島式嚥下体操のポイント日常的に行うことが大切 ❶∼❺を毎日1セット実施（5∼10分） ❷ 嚥下おでこ体操（または頭部拳上訓練）目的：嚥下筋力強化。べることができる体を維持していくことを目的にしています。頭部拳上訓練私としては、この嚥下体操がラジオ体仰臥位で肩を床に付けたまま、頭だけをつま先が見えるまでできるだけ高く上げる。操のように、広く皆さんに普及してくれることを願っています。 ■おいしく食べることを支える嚥下おでこ体操額に手を当てて抵抗を加え、おへそをのぞきこむ。食事場面の観察がケアの第一歩臨床では高齢者の食事の様子等、実 ❸ 発声訓練目的：声門閉鎖の改善、呼吸筋力強化訓練。 ❹ ペットボトルブローイング目的：嚥下改善、呼吸改善、鼻咽腔閉鎖機能・口唇閉鎖機能改善。際の食事場面をしっかり観察することが大切です。可能な限り食事場面に同席して、その人が実際にどのような食べ方をしているのか、どういうものを食べ、どういうものを残しているのかを観察しましょう。一気に大食いしている、同じもカラオケでも朗読でも良い。なるべく大きな声を出す。のばかりを食べているなど、食べ方の癖ペットボトルに穴を開けてストローを指し、ブクブクと吹く。に注意を払うことで問題点が見えてくるものです。食支援は、まずここから始めるべきだと考えています。観察から始め、患者・利用者や家族と話をして、 ❺ アクティブサイクル呼吸法むせていたり、食べにくそうにしていても、深呼吸いつものことだと見過ごしがちです。そ ▲ ▲ ▲ ▲ 安静・呼吸安静・呼吸ハッフィング＊そのニーズを聞きましょう。多くの場合、家族は患者や利用者が ▲ ▲ 安静・呼吸咳目的：咳嗽力強化、咽頭感覚改善。＊：ハッフィングゆっくり深く息を吸ってハッハッと強く息を吐き出す。提供／藤島一郎先生こで家族とは異なる第三者的な視点から、医療や介護の専門職として食べる人を観察すること、あるいは日常の様子や食の好みを聞いてみることが重要です。また、患者や利用者を観察する際には、にかかわる筋肉や器官をリラックスさせいたところ、驚くほどの効果を上げてい体重の増減にも注意を払ってください。るために行ってもらうと良いでしょう。まます。また、外来でも、この嚥下体操を特に、体重の減少には十分に注意するた、「食前」もしくは「10 時と15 時」という積極的に指導して習慣化してもらうこと必要があります。ように、時間を決めて行うこともポイントで、多くの人に 2 ～3ヵ月で嚥下機能がその上で、例えば 1回むせただけで、の一つです。改善するという効果を実感していただいこれを食べては駄目、あれも食べては駄大切なのは、こうした簡単な体操を日ています。目と禁じてしまうのではなく、食形態を常的に行うことで、飲み込みの動作に患この嚥下体操は嚥下障害予備軍から工夫したり、食べ方を変えてみたり、嚥者・利用者、家族、ケア従事者を含む医軽度嚥下障害患者を主な対象としていま下体操をやってみるなどして、できるだ療スタッフの意識を向けることです。すが、日常的な習慣として行うことで、け本人が食べたいもの、そしておいしいこれまで嚥下機能に問題を抱える数嚥下機能や飲み込むための筋力の低下と思うものを、楽しく食べていけるように多くの人にこの嚥下体操を行っていただを予防し、いつまでも食事をおいしく食支援していけると良いですね。 2015 年春・夏号 9