ARDS最近の治療法浜松医科大学救急部白井正浩急性呼吸促迫症候群(ARDS) 敗血症ストレス胃酸の誤嚥ショック肺外傷肺感染症サイトカイン産生肺水腫呼吸不全病理：DAD (好中球浸潤・肺胞性浮腫・硝子膜形成・肺血管内皮・肺胞上皮の損傷） ALIとARDSの定義（1994）相違点共通点急性発症  胸部レ線両側の浸潤影  肺動脈楔入圧 ≦18mmHg   急性呼吸促迫症候群（ARDS）  PaO2/FIO2 ≦200Torr  急性肺損傷（ALI）  PaO2/FIO2 ≦300Torr ギンガメアジの大群人工呼吸の導入の目的（Kollef&Schuster)  使いなれた呼吸器  低酸素血症の是正  呼吸促迫の解除  肺胞虚脱の改善  急性呼吸アシドーシスや呼吸筋疲労の是正いままでの人工呼吸法（1985）一回換気量10ー15ml/kg  呼吸数10ー20回  PaCO2 40Torr、pH7.35-7.45になるよう一回換  気量および呼吸数を調節  PaO2 60ー80Torrになるように酸素濃度を調節する。  PEEPは、気道・肺胞の虚脱を防ぐ。5cmH2Oで開始し、 PaO2 60Torrになるように増やす。人工換気は肺を損傷する (昔) 気圧外傷（barotrauma) 空気漏れ気胸・気縦隔人工換気は肺を損傷する(今) 空気漏れ以外の病態人工換気による肺障害の病理組織急性期慢性期  間質性浮腫と肺胞性浮腫  繊維増殖と気腫性変化  出血  繊維化  硝子膜形成  小葉肺胞構造の改変  好中球浸潤  嚢胞形成  気腫化人工換気による肺障害の病理組織 ARDSの所見と区別がつかないカリニー肺炎（急性期） Diffuse graound-glass Opacification and consolidation 急性間質性肺炎 Extensive ground glass opacities Airspace consolidation Involving posterior lung basis 心不全 Ground-glass opacity Septal thickening Pleural effusison Baby’s lung 人工換気による肺障害の原因因子  肺胞の過伸展  肺胞の細気管支の虚脱・再膨張ＴＶ ARDSの肺圧量曲線 ml/kg 過伸展含気のある肺 ARDS全肺 12 6 虚脱と再膨張 0 PEEP 30 50 水腫肺虚脱肺 cmH2O Paw ARDS/ALI 健常部分人工換気病変部一回換気量:大 PEEP:低気道内圧:高 PEEP:高虚脱・再膨張過伸展物理的損傷炎症サーファクタントの不活化肺障害無気肺急性呼吸促迫症候群(ARDS) ストレス肺サイトカインによる肺障害呼吸器による肺障害肺水腫呼吸不全人工換気による肺障害の原因因子生体側の要因人工換気に伴う要因  基礎にある肺損傷と炎症  1回換気量  サーファクタントの不活化  最大気道内圧  肺内のメデイエーターとその流出  PEEP  換気モード  酸素濃度  毛細管静水圧の上昇これからの人工呼吸法（ネットワーク研究から）一回換気量≦6ml/kg  SpO2≧88ー95％  PaCO2 は高くても良い。  pHを正常化  気道内圧＜30cmH2O。  気道内圧制限内でPEEPは、高く設定する。   最小の酸素濃度。新しい換気法による成果 1.0 低VT群（VT=6ml/kg) 0.8 生存 0.6 率高VT群 (VT=12ml/kg) 20日以内予後決定 0.4 0.2 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 （日）人工換気による肺障害の予防対策 1回換気量と気道内圧の制限  虚脱防止気道内圧制限内の高いPEEP ため息を入れる・サーファクタントの補充  病変の不均等性の是正うつぶせ・液体換気  酸素濃度を必要最小限  CO2蓄積とアシドーシス対策重炭酸補充・気管内送気・体外式CO2 除去  人工換気は肺を損傷する