ホスピタルビュー 2015.3 Vol. 22 入院期間の短縮化が進む中、急性期病院では周術期管理への取り組みが新たな課題となっています。今回ご紹介する岡山大学病院（岡山市）では2008年、周術期管理センター PERIO（ぺリオ）を開設、多職種によるチーム医療で術前から術後まで手厚い管理を行ってきました。開設から6年、PERIOの運営と進化について、麻酔科蘇生科長であり同センター長を務める森松博史先生とスタッフの方々にお話を伺いました。岡山大学病院麻酔科蘇生科長周術期管理センターセンター長森松博史先生合併症の減少、医師の負担軽減、安全性の向上を実現した周術期管理センター“PERIO”の運営近年、急性期病院の手術件数は年々増加していままた、DPC制度導入等により手術までの入院期間が約す。岡山大学病院周術期管理センター（Perioperative 2日へと短縮されていたことも術前管理に影響を与えて Management Center、以下、PERIO）のセンター長であいました。当時、集中治療室を担当し、現在はPERIOで看る森松博史先生はこの背景について、医療制度の変化護師長を務める足羽孝子氏は、術前オリエンテーションや高齢者人口の増加、手技や安全性の向上によって高の簡潔化や患者間での情報交換の減少等から「患者さ齢者でも施行可能な手術が増えたこと等を挙げながら、んが術後の状態を充分イメージできていなかったので、「PERIO開設までは周術期管理も外科医と麻酔科医がパニックやせん妄を起こしやすくなっているのではない行っていたので、十分な時間確保が難しくなり医師は疲か」と考えていたそうです。森松先生も、「インフォームド・弊しつつあった。特に術前管理は負担が大きく、その体コンセントに含まれる情報量が減少していたり、理解し制の見直しは喫緊の課題だった」と振り返ります。やすい説明への配慮が不十分になっていたのでは」と図1 ■ 岡山大学病院の手術件数の推移手術件数は2008年のPERIO開設後も増加し続けている。岡山大学病院所在地／岡山市北区鹿田町2丁目5-1 病床数／865床図2 ■ PERIO介入による手術決定から入院までの流れ（食道手術の場合）手術日の決定からPERIO の介入が開始される。ハイリスク患者の場合は事前にPERIOで多職種カンファレンスが行われるなど、電子カルテによる情報共有と細やかなコミュニケーションが適切な介入を支えている。術後にはPERIO 看護師が病棟をラウンドして術後の経過も確認するなど、周術期を一貫して管理している。指摘します。「医師の努力だけでは限界がある。せん妄やいます。PERIO外来は、まず患者さんと薬剤師との面談に術後の合併症を減少させ、医師の負担を軽減するには、よる服用薬の確認からスタートします。副薬剤部長の矢チーム医療で効率的かつ安全性の高い周術期管理を尾和久先生は、「服薬状況を適正に評価できる薬剤師が行うべき」――このような現場の声から、2008年、同院持参薬とアドヒアランスを確認することは、医療安全ののPERIOが始動しました。重要なポイント」と説明します。服用薬に関しては正確なまず術前管理を中心に多職種による流れを標準化薬剤部副薬剤部長矢尾和久先生薬剤部 PERIO 担当薬剤師川上英治先生回答を得ることが難しく、多職種ごとに得た情報を集約すると、手間もかかり不正確な情報が混在してしまいます。PERIO担当薬剤師の川上英治先生は「特に抗凝固薬 PERIOは対象手術を呼吸器外科の全身等は確実に服薬状況を把握しなければ直前に手術の中麻酔手術に限定し、開設時の課題であった止ともなり得る。中止薬に限らず薬剤に関する情報は漏術前管理を中心に開始されました。スタッらさず引き出さねばならない」と話します。たとえば手術フには、医師、看護師、理学療法士、臨床工ではよく循環器用薬が使われることから、血圧や循環器学技士、管理栄養士、薬剤師、歯科医等、系の薬剤を多く服薬している場合には注意喚起を行う当初から現在と同様のメンバーが参加しなど、広い視野で周術期に必要な情報を拾い出していまていたそうです。これについて森松先生は、す。足羽氏は「カルテにはない身体状況を知ることも多「PERIO の開設目的は医師の負担軽減、い」と、薬剤師ならではの情報の収集力が安全面での大合併症の減少、医療安全等だが、初めてのきな助けになっていると話します。取り組みでもあり、まずはチーム医療によこうして薬剤師面談を終えた患者さんには、看護外る活動モデルの確立を当初のターゲットと来、管理栄養士の栄養評価と管理指導、理学療法士によした。そこで周術期管理に関わる全職種がる呼吸訓練、歯科での治療やプラークフリー、歯科技工介入したうえで適正な評価を行えるよう、士によるマウスピースの作成等、組織横断的に多職種が PERIOの必要度が高い診療科のひとつに介入します（図3）。絞り込んだ」と開設時の方針を説明します。現在、PERIOのほとんどのメンバーは兼任ですが、図2は、PERIOでの流れの一例を示して看護師のみが専任スタッフとして9名配置されています。ホスピタルビュー 2015.3 Vol. 22 図3 ■ PERIOの多職種の役割患者さんを主体として各職種が専門的な視点で周術期管理に関わる。専門職による役割分担で術中の医師の負担軽減等にも貢献このような術前の活動のみならず、術中、医師が手術に専念できる体制を整備することもPERIO開設の目的でした。「手術件数の増加に伴い、麻酔科医が一人で手術を担当せざるを得なくなっていた中、医師のサポート業務や安全性の担保など、術中にも専門職による支援が必要だと考えていた」（森松先生）からです。たとえば従来は麻酔科医が行っていた自己制御鎮痛法（Patient Controlled Analgesia、以下、PCA）の麻酔薬の調剤は、 PERIO開設後、薬剤師が手術室内の安全キャビネットで行うようになり、医療安全と麻酔科医の負担軽減に貢献看護師の役割は多職種の業務を把握して周術期管理をしています。円滑に進めていく調整役と、周術期の患者さんの心身にまた同院ではPERIO開設と同時に、術中の麻酔科医をわたるサポートです。サポートする術中管理ナースの育成にも取り組んでき看護外来では、患者さんが治療に納得したうえで手術ました。すでに、麻酔に特化した教育、訓練を受けた術に前向きに臨めるように、まず意思決定支援から開始中管理ナースは11名となり、手術に入って麻酔の記録をします。手術に関するさまざまな情報、特に術後経過につけたり点滴のラインをとるなど、細かな業務やダブルついてはクリニカルパスも用いて、退院後に起こり得るチェックを行うことで麻酔科医の精神的負担の軽減にも支障とその対処法まで説明します。場合によっては改め貢献しています。て主治医に説明を依頼したり、患者さんが別の治療法もさらに術中管理ナースは、PERIOの看護外来で患者さ検討したいなどの意向を示す場合には、他の治療を行うんに手術に関する具体的な説明も行っています。面談を診療科への紹介を提案することもあります。通して看護師も患者さんの術前状態や不安な点等を知足羽氏は「患者さんが十分な情報を得てることができ、術中の安全性の向上にも活かしています。自身の役割を理解し、術前の準備等、主体「手術で何を行うかや術中の体位等、説明は具体的で、的に治療に関わることで確実に治療効果が患者さんの安心につながっている」（足羽氏）ということあがる」としていますが、「意思決定にはリスです。クへの理解も必要。術中に関しては医師がは、患者さんに寄り添う看護師の役割」と捉 6年間で徐々に活動範囲を拡大進化を続けることが成功につながるえています。開設から6年、PERIOが介入している診療科の外科医また、術前面談では医師のサポート業務からは、「もうPERIOのない手術は考えられない」との声として、身体評価も行っています。評価ポイントに見落とも聞こえてくるそうですが、森松先生は徐々に活動範囲しがないように麻酔科医と作成したチェックリストを用を広げていった点が、成功のポイントではないかと考えい、リスクが疑われる場合には麻酔科医に診察を依頼しています。対象手術を増やし、術前・術中から術後へとているということです。介入の充実を図り、さらに参加スタッフも増員する等、森松先生はこのようなチーム医療による術前管理につ PERIOはこの6年でそれぞれを拡大してきました。いて、「医師はリスクに応じて介入し、最終的にオーバーたとえば介入する手術は現在では6診療科にまで増ビューで評価を行えばよいので、より治療に専念できるえ、それにともなって介入件数も増加しています（図4）。環境となった」とし、開設目的である医師の負担軽減、医当初は全身麻酔手術にしぼって拡大していきましたが、療安全に確実に貢献していると話します。その後、腰椎麻酔の手術等にも介入し、「関わるスタッフ伝えるが、術後のQOLについて説明するの周術期管理センター看護師長足羽孝子氏ホスピタルビュー図4 ■ 対象手術の増加とPERIO介入手術件数の推移（2014年12月現在) 2015. 3 Vol.22 各手術でコンスタントな介入が行われていることがわかる。図5 ■ 呼吸器外科における 65歳以上術後患者の肺炎発症頻度歯科医、歯科衛生士による摂食・嚥下評価等の術前の介入が減少に貢献していると考えられる。造影剤や内視鏡を用いた検査は「専門性の高い歯科を持つ大学病院ならではの強み」（森松先生）。呼吸器外科でのデータから実証されています。たとえば80歳以上の肺がん手術では、入院日数の中央値が介入前の22日から19日へと有意に減少し（p ＝ 0.036）、また早期離床や歯科医の介入等によって、65歳以上の術後患者の肺炎発症頻度も図5で示すように有意に減少しました。さらに、抗凝固薬内服による手術中止件数は0件へ、術前身体状況再評価での中止も5件から1件へと減少しており、術前の薬剤師による適切な中止薬の抽出と看護師による事前の身体評価が大きく貢が少なくリスクの低い患者さんの場合でも効率化に貢献していると考えられます。献できるのか」の検証も進めてきました。こうした実績をあげる一方で森松先生は、「まだ介入しまた、2015年1月から、術後管理の充実への取り組みていない手術の中には、PERIOが介入しなくても円滑にとして病棟でPCAポンプを使用している患者さんの術周術期管理ができている領域もあるかもしれない。しか後疼痛管理ラウンドを開始しました。麻酔科医と薬剤師し、すべての手術はPERIOを通過するとルール化されれが疼痛管理を、術中管理ナースが術中の体位による影ば周術期の流れが標準化され、トラブルが発生したとき響や合併症の有無を、そして臨床工学技士がPCAポンにも迅速な改善策がとれるなど、医療安全上の大きな利プの機器設定を確認するなど、毎日4人のPERIOスタッ点も考えられる」とし、今後はすべての手術への介入に向フが多角的な視点で携わっています。さらに病棟では病けてさまざまな検証を行っていきたいと考えています。棟薬剤師が待機し、それぞれの患者さんの容態、疼痛の現在同院では、地域の多職種で運営する新しい周術様子をラウンドスタッフに報告して安全性を高めていま期管理の実現に向け準備を始めたところです。これは、たす。川上先生は、「病棟薬剤師は、最初から自主的にラウとえば術前の歯科の治療を地域の歯科医が、服薬状況ンドに参加し始めた。毎日必ず情報をまとめ、自身の処の確認を自宅近くの保険薬局の薬剤師が、そして手術は方提案も用意するなど、意欲的に活動している」と話して中核病院が担当するなど、PERIOの活動を地域の多職種います。矢尾先生も、「PCAポンプを使用している患者さによるチーム医療へと広げていくものです。「患者さんのんは多く、術後の容態変化を把握するには病棟薬剤師のもっとも近くにいる地域の医療職に協力していただけれカバーが不可欠。適切な薬物療法について医師と意見ば、さらに充実した周術期管理が可能ではないか。当院を交わすことは、病棟での疼痛管理における知識とモチのPERIOスタッフは経験を活かし、職種間の橋渡し役をベーションの向上になる」と考えています。担っていきたい」と話す森松先生。データで検証されたPERIOの成果これからの新たな取り組みとは PERIOの6年間の実績と成果は、当初より介入してきた全国に先駆けて開設され、独自の周術期の活動モデルを構築しながら確実に実績をあげてきたPERIOは、これからも新たな領域にチャレンジしながら進化を続けていきます。企画・発行 BA-XKS-371A2015年2月作成