健康保険 傷病手当金支給申請書 （第 回目） ※①～⑪は必ずご記入ください。裏面の記入上の注意をご参照のうえご記入ください。 記号 ﾌﾘｶﾞﾅ ② ① ③ 被保険者の 被 ㊞ あなたの具体的 被保険者証の 番号 氏名と押印 記号･番号 な仕事内容 生年月日 昭和・平成 年 月 日 保 ④ 〒 － 被保険者の住所 険 （申請者） 電話 （ ） ⑤ 事業所の名称 者 ⑥ が 記 入 被保険者の資格を取得した年月日 昭和・平成 ⑦ 第三者行為によるものですか。 傷病名 年 月 日 □ はい □ いいえ ※「はい」の場合は「傷病届」を提出してください。 平成 年 月 日（ 曜日） 午前 ・ 午後 時 分頃 （発病・負傷の原因や状況等を具体的に記入してください。ｹｶﾞ、負傷の場合は初回申請分のみ下の(ｱ)～(ｴ)についても記入してください。） ⑧ 発病・負傷の 原因や状況 等を詳しく (ｱ) ｹｶﾞ（負傷）をした日の勤務状況 出勤 ・ 欠勤 ・ 有給 ・ 休日 ・ 出張 ・ その他（ ） (ｲ) ｹｶﾞ（負傷）をした日の始業、終業時刻（退社時刻） 午前 ・ 午後 時 分 ～ 午前 ・ 午後 時 分 会社内 ・ 通勤、退社の途中 ・ 道路上 ・ 自宅 ・ その他（ ） す (ｳ) ｹｶﾞ（負傷）をした場所 (ｴ) ｽｷｰ・ｽﾉｰﾎﾞｰﾄﾞ、その他 会社の部活動、実業団 ・ 社内行事(強制・任意) ・ 個人の趣味でしているもの (ｴ) ｽﾎﾟｰﾂの負傷の場合 ／ 第三者との接触等による ・ 自分ひとりによる転倒等 ・ 施設や設備の不備による る ⑨ 療養のため休んだ期間 平成 年 月 日 から ⑩ 左記期間中の □ 受けた □ 今後受ける （申請期間） と 平成 年 月 日 まで 日間 ⑪ 障害年金または老齢年金を受給していますか。 □ はい □ 障害年金 受給している場合、どちらを受給していますか。 □ 老齢年金 こ ⑫ 上記⑪で障害年金を「受給している」または「請求中」と答えた場 合、受給の要因となった（なる）傷病名を記入してください。 ろ ⑬ 上記⑪で障害年金または老齢年金を「受給している」と答えた場 合、支給開始年月を記入して年金証書等のコピーを添付してく 受給開始年月 ださい。（⑨の期間の受給額がわかるもの） 報酬の状況 □ 請求中 □ 受けない □ 今後も受けない □ 障害年金 □ 老齢年金 □ いいえ 昭和 平成 年 月 ※在職中の方は、以下の委任状へ署名・捺印をお願いします。 本請求にかかる給付金の受領を下記の者に委任します。 被保険者 （申請者） ⑭ 委 任 状 委任された者の 年 月 日 住所 氏名 ㊞ 住所 氏名 * 在職中の方は、事業所へ の振込となりますので事 業所の健保口座名義人 へ受け取りを委任してくだ さい。 ㊞ 資格喪失された方は個人口座への振込ができますので、個人振込を希望される方は以下へ振込先をご記入ください。 銀 行 ⑮ 金融機関名 信用金庫 振 フリガナ 込 口座番号 普通・当座 № 先 名義人 事業所担当者名 社会保険労務士の提出代行者名及び連絡先 支店 平成 年 月 日提出 受 付 印 ※健保使用欄 15.3 日本金型工業健康保険組合 ※ この期間にかかる出勤簿（タイムカード）と賃金台帳の写しを添付してください。 ⑯ 労務に服さなかった期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日迄 日間 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 事 出勤＝ 出 月 業 欠勤＝ 欠 有給＝ 有 早退＝ 早 休日＝ 月 月 主⑰ 証 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ⑱ □ はい 賃金の締日 労務に服することができなかった 日 期間に対して、賃金を支給しまし 当月 賃金の支払日 □ いいえ 翌月 日 た（します）か？ ⑲ 請求期間を含む賃金計算期間の賃金計算方法を記入してください。 1ヶ月全て出勤 賃金台帳に記載されている金額の計算式（枠内に記入できないときは添付の賃金台帳の写しの余白等にご記入ください） 区分 したときの満額 給与の種類 が 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 そ 時 日 給 月 ・ ・ ・ ・の 給 給 月 給 他 給 （例）満額/稼働日数（○日）×出勤日数、 満額/基礎日数（○日）×欠勤日数、 満額－（満額/○日×欠勤日数）等 基本給 明 基本給の計算式 その他手当の計算式 欠勤控除の場合は欠勤控除の計算式 通勤手当※ ( )手当 す ( )手当 ( )手当 ※通勤手当を数ヶ月分まとめて支給されている場合には、支給月の賃金台帳の写しも添付してください。 る 備 考 と 申請時現在の就労状況 休職中 ・ 復職済 （ 月 日～） こ ⑳ 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 事業 所 名 称 事業 主 氏 名 22 ※ (１) 発病・負傷の 平成 年 月 日 発病・負傷 年月日 24 年 月 日から 者 労務不能と が 意 見 の期間は、証明日以前の期間を記入してください。 療養の給付 開始年月日 （初診日） (3) 認めた期間 24 23 養 傷病名 (2) 当 年 月 日まで 電話 （ ） ㊞ 21 患者名 担 有 ・ 無 事業所所在地 ろ 療 申請期間における事業所 への診断書の提出 年 月 日 (2) 年 月 日 (3) 年 月 日 発病または 負傷の原因 25 日間 (１) 左記のうち 入院期間 年 月 日から 年 月 日まで 日間 入院 療養費用の別 健保 ・ 自費 ・ 公費（ ） 転帰 治癒 ・ 繰越 ・ 中止 ・ 転医 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 27 診療日を 診療 ○で囲んで 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 実日数 日 ください。 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 28 上記の期間中における「主たる症状および経過」 「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく） 26 を 記 入 29 症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見 す る と こ ろ 30 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日証明 医療機関の所在地 医療機関の名称 医 師 の 氏 名 ㊞ 電話 （ ） １．傷病手当金支給申請書の記入上の注意（ボールペンで記入してください） （１）被保険者の方へ ❶ ①～⑪は必ず記入してください。 ❷ ③の仕事内容は工員や事務等ではなく「自動車部品用金型仕上工」や「プログラマー」等、具体的に記入してください。 ❸ ⑦で「はい」と答えた場合は「第三者による傷病届」の提出が必要となります。傷病手当金をご請求される前に当組合へお 問い合わせください。 ❹ ⑧にはの発病・負傷の原因や状況を具体的に記入してください。なお、負傷（ねんざ、打撲、骨折、打ち身等）の場合は、 (ｱ)～(ｴ)の欄を必ず記入してください。（初回申請分のみ） また、精神疾患で請求をされる場合にも思い当たる原因等を記入してください。 ❺ ⑨の期間が請求期間となります。必ず記入をしてください。 ❻ ⑪で「はい」と答えた場合、障害・老齢年金の額、支給開始年月日を証明する書類（年金証書）及び直近の年金額を 証明する書類（年金額改定通知書等）の写しを添付してください。 また、「請求中」と答えた場合は、年金決定後に障害・老齢年金の額、支給開始年月日を証明する書類及び直近の 年金額を証明する書類（年金額改定通知書等）の写しを送付してください。 （2）事業主の方へ ❶ ⑯～⑳は必ず記入をしてください。なお、「申請時現在の状況」及び「申請期間における事業所への診断書の提出」には 該当するものを○で囲み具体的な日付ご記入ください。 ❷ ⑲は、労務に服さなかった期間を含む賃金支給状況について、賃金計算方法や欠勤控除計算方法等を記入してください。 ２．傷病手当金の支給要件等 被保険者が業務外の病気やケガで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るため に、休業１日につき標準報酬日額の３分の２相当額が傷病手当金として支給されます。なお、業務上あるいは通 勤途上の事故や災害による病気やけがでの休業は、労災保険の扱いとなります。 （1）支給される期間 傷病手当金は病気やケガで休んだ期間のうち、最初の３日を除き（これを「待期」といいます。）４日目から支給されます。 その支給期間は支給を開始した日から数えて１年６ヶ月です。すなわち、受給の途中で具合がよくなり出勤した日があっても、 支給開始の日から１年６ヶ月を超えた期間については支給されません。 また、傷病手当金を受けていた方が、被保険者資格を喪失した場合、すでに支給を受けた残りの期間について引き続き受給 することができます。（ただし、１年以上被保険者であった方に限ります。） （2）支給額 傷病手当金の支給額は、１日につき標準報酬日額の３分の２に相当する額です。標準報酬日額は、標準報酬月額の３０分の１ に相当する額です。事業主から報酬の支払があって、その報酬が傷病手当金の額より少ない場合は、傷病手当金と給与の差 額が支給されます。 ◇年金受給をしている場合 同一の傷病により、障害年金が受けられるようになったときには、傷病手当金の支給は打ち切られます。ただし、障害年金の 額が傷病手当金の額を下回る場合は、その差額が支給されます。 また、退職して老齢年金等を受給している方についても、傷病手当金の支給は打ち切られます。ただし、老齢年金等の額が 傷病手当金の額を下回る場合は、その差額が支給されます。 お問い合わせ先 〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-4 龍名館ﾋﾞﾙ3F 日本金型工業健康保険組合 業務第一課給付係 ℡03(3255)7673 15.3
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