常務理事 保 険 者 ②被保険者証の 記 号 と 番 号 記 号 ④ 被 保 険 者 の 〒 （ 請 求 者 ） 現 住 所 ⑤ 事 の 業 名 ⑨ 発 病 ま たは 負傷の年月日 入 － 電話 年 月 日 ⑧被保険者の 業務の種別 平成 年 月 日 ⑩ 発 病の 状態 又は 負傷の原因を詳しく 病 － 千円 （具体的に） 名 第三者行為によるものですか 〈傷病の原因、及びいつ頃からどのような症状なのかを詳しくご記入下さい〉 ⑫ 傷 病 又 は 負 傷 の 療 養 を す る た め に 休 ん だ 期 間 （ 請 求 期 間 ） 1 月 いいえ はい 平成 年 月 日から 日間 平成 年 月 日まで 2 17 1 月 3 18 2 17 4 19 3 18 5 7 20 21 22 5 6 7 4 19 6 20 21 22 ㋕ 上 の ⑫ に 書 い た 期 間 の 受けた 受けない 部 分 の 報 酬 を受 けま した か 、 又 は 受 け ら れ ま す か 受けられる 受けられない ㋗ 傷 － ※仕事中、通勤途上、交通事故、加害者による負傷の場合は、必ず健康保険組合と勤務先にご連絡下さい。 出勤は○ 有休は△ 公休は公 欠勤は× と ㊞ □不詳 □仕事中 □通勤途上 □交通事故 □加害者有 □ その他（ ） ⑫ の 期 間 中 の 勤 務 状 況 を す ご記入ください る （ 年 月 日～ 年 月 日） ① （第 回目） ⑥被 保 険 者 の 標準報酬月額 が ⑪ 係 ③被保険者 （請求者） 氏名と印 所 称 ⑦被保険者の 資 格 を 取 得 し た 年 月 日 記 番 号 担当 前回支給期間 傷 病 手 当 金 請 求 書 健康保険 被 事務長 障害厚生年金又は障害手当金を 受給していますか ㋘ 8 9 23 8 23 10 24 9 11 25 10 24 12 26 11 25 27 12 26 27 13 28 13 28 14 29 14 29 15 16 30 31 15 16 30 31 計 出勤 日数 日 計 出勤 日数 日 ㋖報酬の支払を受けた（受けられ 平成 年 月 日から る)とき はその報酬の額と、その報 平成 年 月 日まで 酬支払の基礎となった（なる）期間 基 礎 年 金 番 号 円 障害厚生年金又は障害手当金の受給の 原因となった傷病名 いいえ ・ 請求中 ・ は い こ ㋙ 老齢又は退職を事由とする公的年金を受給 していますか 年金コード又は記号番号もしくは番号 ㋚ （請求中又ははいと答えた方） 年 金 額 （請求中又ははいと答えた方） いいえ ・ 請求中 ・ は い 円 ろ ⑬ 上の⑫に書いた期間中に入院した期間がありますか 支給 あ る ・ な い 給付金支払先は、原則、給与振込口座となります。 払付 先金 尚、給与振込口座へ振り込みを希望されない方は、下記へ振り込み希望口座をご記入ください。 （被保険者本人名義の口座に限ります） 振込先 銀行 口座 支店 Ｎｏ． 銀 行 金庫・農協 番号 預 金 普通 ・ 当座 口座 （１） （２） カタカナ 種 別 貯蓄 名義 漢字 《個人情報保護に関して》 平成 1.個人情報保護ポリシー（基本方針）に則り、取り組みを推進しています。 2.法令に基づく場合や人の生命、身分又は財産の保護、また公衆衛生の向上に必要がある場合は、 あらかじめ本人の同意を得ず、個人情報を取り扱うことがあります。 3.個人情報の照会、修正等を希望される場合は、下記担当窓口までご連絡下さい。 FR健康保険組合 社会保険労務士 提出代行者の印 東京都港区赤坂9-7-1ミッドタウンタワー 年 月 受付日付印 TEL03-6865-0005 ㊞ 日提出 事 ⑭ 労 務 に 服 さ な 平成 年 月 日から か っ た 期 間 平成 年 月 日まで 業 （自） ㋐ ⑮うえの期間中の 主 分として、報酬を ㋑ （自） 全額又は一部支給 （自） が した場合又は支給 ㋒ する場合 （自） ㋓ 証 ⑯現在までも又は将来も 出 勤 日間 有 給 日 年 月 日 （至） 年 月 日 日間 円 年 月 日 （至） 年 月 日 日間 円 年 月 日 （至） 年 月 日 日間 円 年 月 日 （至） 年 月 日 日間 円 日 月 日額 月 日額 月 日額 月 日額 日支払 円 日支払 円 日支払 円 日支払 円 支給しない場合はその旨 明 うえのとおり相違ないことを証明いたします。 平成 住所 す 年 月 日 〒 事業所名 る 電話 事業主 - - ㊞ 欄 療 傷 病 名 発 病 又 は 負 傷 の 年 月 日 療 養 の 給 付 を を 開始した年 月 日 ⑰ 労 務 不 能 と 担 認 め た 期 間 養 ⑱ 年 月 日 傷病が結核性 結核性 ・ 非結核性 であるか否か 発病 又は 負傷の原因 年 月 日 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで この期間の身体状態 左の期間中の 日間 診 療 実 日 数 今月の治療状況 日 前月の症状との比較 当 し た 傷 病 の 主 状 態 お よ び 経 過 概 要 医 師 が ⑲ 意 労務不能と認めた 見 具 体 的 な 理 由 を ⑳ 人工透析又は人工臓器 書 等を装着したとき 21 うえの⑰の期間中に く 入院した期間がある 場 合 は そ の 期 間 と こ 平成 年 月 日 人工透析を実施又は人工臓器を装着した日 ｱ、人工肛門 ｲ、人工膀胱 ｳ、人工関節 ｴ、人工骨顎 ｵ、心臓ペースメーカー ｶ、人工透析 ｷ、その他（ ） 療養費の別 健保・公費・自費・その他 平成 年 月 日から 人工臓器 等の種類 日間 平成 年 月 日まで うえのとおり相違ありません。 平成 年 月 住所（所在地） 転 帰 治癒・継続・中止・転医 日 医 師 医療機関名 氏 名 ろ 【医師へのお願い】 労務不能と認めた期間は、未来の証明はお受けできません。 電話 - - ㊞ FR 健 康 保 険 組 合 【被保険者への注意事項】 ◎ 記入方法は見本に書いてありますからよく読んでください。 ◎ 傷病手当金の請求期間が１ヶ月以上にわたる場合は１ヶ月ごとに医師の証明をいただき 請求してください。 ◎ 支給期間は、「上のとおり相違ありません」と医師が証明した日付までの支給となります。 未来の証明は認められません。 【事業主への注意事項】 ◎ 賃金台帳と出勤簿の写しを添付してください。 【医師注意事項】 ◎ 術の名称と手術の年月日を、また結核性の疾病については、検痰成績安静度、赤沈値、 理学的所見などを記入してください。
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