※受付印 平成２７年度 志賀町臨時職員登録申込書 平成 年 月 日 ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ 氏 性 別 名 ㊞ 男・女 写真添付 ６ヶ月以内に撮影したも 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 のを添付してください。 縦４cm.×横３cm. ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ 現住所 連絡先電話番号 〒 １ 自宅（ 最終学歴 ） ２ 携帯電話（ 学 校 名 ）３ その他（ 学部・学科 ） 在学期間 ※最終学歴とその前の 学歴を記載してくださ い。 職 歴 勤 務 先 月～ 年 月 年 月～ 年 月 在職期間 最近のもの 一つ前の職歴 志賀町役場で 年 （勤務経験がない場合は空欄） の職歴 （最近のもの） 資格・免許等の名称 職務の内容 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 取得年月日 備 考 資格免許 特 技 等 パソコンの操作（エクセル・ワード等）が可能ですか。 〔 はい ・ いいえ 〕 希望職種 本人希望欄 ※該当する箇所を○で （複数希望可） 希望勤務日数 週１日・２日・３日・４日・５日・６日・指定なし 希望勤務日 囲み、必要事項を記載 してください。 希望勤務時間 時 分 ～ 時 分 月・火・水・木・金・土・日・ 指定なし ・ 指定なし その他希望等 そ の 他 １ 地方公務員法第１６条の欠格条項（※２参照）などに該当しません。 〔 はい ・ いいえ 〕 ２ 職務遂行上支障のない良好な健康状態です。 〔 はい ・ いいえ 〕 ※１ この申込書は本人自身が記入してください。 （黒のインク又はボールペンで記入してください。 ） ※２ 地方公務員法第１６条の欠格条項･･･「志賀町臨時職員登録制度のご案内」の１登録条件を参照してください。 ※３ 資格が必要な職種に応募する場合は、資格証明書の写しを添付してください。
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