Zusatzversicherung – Ergänzungsstufe

Zusatzversicherung – Ergänzungsstufe
Im Gesundheitsbereich setzt der Gesetzgeber immer stärker auf Eigenverantwortung und private Vorsorge. Leistungen, die noch vor Jahren zur Grundsicherung gehörten, werden eingeschränkt oder ganz
gestrichen. Wir bieten Ihnen daher die Ergänzungsstufe zur Absicherung finanzieller Risiken an.
Leistungen
Die Höhe des Versicherungsschutzes legen Sie individuell fest. Sie können die Ergänzungsstufe in
2 Schritten abschließen. Leistungen erhalten Sie für gleich drei Bereiche.
▪
Auslagen, Material- und Laborkosten bei Zahnersatz
Bei Zahnersatz werden je Schritt bis zu 30 Prozent der gesondert berechnungsfähigen Kosten für
Auslagen, Material- und Laborleistungen erstattet. Maximal erhalten Sie die Höhe des verbleibenden
Selbstbehalts. Die Leistungshöhe hängt vom Versicherungsjahr und den zugehörigen Jahres
höchstsätzen ab (siehe Punkt „Begrenzungen“). Je Schritt bekommen Sie maximal 1.410 Euro. Beim
Abschluss beider Schritte erhalten Sie maximal 2.820 Euro.
▪
Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen oder vergrößernde Sehhilfen)
Die Kosten für Sehhilfen werden bis zur Höhe des Selbstbehalts, der nach Anrechnung der zu
stehenden Leistungen (Beihilfe, Grundversicherung der PBeaKK oder eines anderen Kostenträgers)
verbleibt, übernommen. Die Leistungshöhe je Schritt ist darüber hinaus auf einen Höchstsatz je Ver
sicherungsjahr beschränkt (siehe Punkt „Begrenzungen“). Maximal erhalten Sie je Schritt 105 Euro.
Weitere Voraussetzungen entnehmen Sie dem Punkt „Sonstiges“.
▪
Rehabilitationsmaßnahme
Bei einer genehmigten vollstationären Rehabilitationsmaßnahme wird ein Tagegeld in Höhe von 7,70
Euro je Schritt gezahlt.
Übersicht Leistungen
Bei Abschluss von
Auslagen, Material- und Laborkosten bei Zahnersatz
Sehhilfen
vollstationäre Rehabilitationsmaßnahme
Schritt 1
Schritt 1 und 2
bis 1.410,00 €
bis 2.820,00 €
bis 105,00 €
bis 210,00 €
7,70 € pro Tag
15,40 € pro Tag
Voraussetzungen
1. Allgemein
Alle Mitglieder in der Grundversicherung der PBeaKK können die Ergänzungsstufe für sich und ihre mitversicherten Angehörigen abschließen. Diese können auch dann aufgenommen werden, wenn sie nicht
in der Grundversicherung mitversichert sind. Bei Kindern gilt als Voraussetzung für eine Aufnahme die
Berücksichtigungsfähigkeit im Familienzuschlag nach dem Bundesbesoldungsgesetz oder das Bestehen
eines Anspruchs auf Kindergeld.
PBeaKK │ Mai 2015
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Versicherte ohne Grundversicherung (z. B. Tarifkräfte) und ihre Angehörigen, können die Ergänzungs
stufe nur dann abschließen, wenn sie bereits eine Versicherung in einer anderen Zusatzversicherung
der PBeaKK (ausgenommen AKEV) abgeschlossen haben.
Generell ist die Aufnahme von Angehörigen unabhängig davon, ob das Mitglied selbst in der Ergän
zungsstufe versichert ist.
2. Besonderheiten
Die Aufnahme ist weder von einer Versicherung in einer anderen Zusatzversicherung (z. B. Grundstufe)
der PBeaKK abhängig, noch gelten Altersbegrenzungen bei einer Neuaufnahme.
Wartezeiten
Abhängig vom Leistungsbereich gelten folgende Wartezeiten.
Leistungsbereich
Wartezeiten
Auslagen, Material- und Laborkosten bei Zahnersatz
8 Monate1
Sehhilfen
3 Monate1
vollstationäre Rehabilitationsmaßnahme
2 Jahre
Begrenzungen
Abhängig vom Leistungsbereich gelten folgende Begrenzungen (je Schritt).
Auslagen, Material- und
Laborkosten bei Zahn
ersatz (je Schritt)
Sehhilfe
(je Schritt)
Vollstationäre
Rehabilitationsmaßnahme2
1. Versicherungsjahr
105,00 €
40,00 €
keine Leistungen
2. Versicherungsjahr
205,00 €
80,00 €
keine Leistungen
3. Versicherungsjahr
770,00 €
Ab dem
4. Versicherungsjahr
105,00 €
1.410,00 €
42 Tage je Aufenthalt
7,70 € x 42 Tage = 323,40 €
1
Erfolgt die Neuaufnahme oder Aufstockung nach Vollendung des 65. Lebensjahres, gilt eine verlängerte Warte
zeit von 12 Monaten.
2
Haben Sie beide Schritte abgeschlossen erhalten Sie je Versicherungsjahr 15,40 Euro pro Tag für maximal 42
Tage je Aufenthalt.
PBeaKK │ Mai 2015
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Beiträge
Die Beiträge in der Ergänzungsstufe werden in Abhängigkeit des Aufnahmealters berechnet. Für Kinder
und Voll- und Halbwaisen gilt abweichend ein einheitlicher Beitrag von 1,75 Euro je Schritt. Zur Ermitt
lung des Aufnahmealters wird vom Aufnahmejahr das Geburtsjahr des zu Versichernden abgezogen.
Der Tag und der Monat der Geburt bleiben unberücksichtigt. Mit Hilfe unseres Beitragsrechners auf un
serer Internetseite (www.pbeakk.de) können Sie sich Ihren persönlichen Beitrag einfach und bequem
errechnen.
Beispiel:
Aufnahmejahr 2015 – Geburtsjahr 1967 = Aufnahmealter 48
Monatsbeiträge in der Ergänzungsstufe (je Schritt in Euro)
In der nachfolgenden Übersicht finden Sie die Beiträge für Neuabschlüsse ab dem 01.01.2011.
Aufnahme
alter
Beitrag
Aufnahme
alter
Beitrag
Aufnahme
alter
Beitrag
Aufnahme
alter
Beitrag
bis 16
6,05
36
8,57
56
10,19
76
10,42
17
6,14
37
8,69
57
10,20
77
10,44
18
6,23
38
8,81
58
10,22
78
10,46
19
6,33
39
8,94
59
10,23
79
10,49
20
6,43
40
9,06
60
10,24
80
10,51
21
6,53
41
9,18
61
10,26
81
10,53
22
6,64
42
9,30
62
10,27
82
10,57
23
6,76
43
9,40
63
10,28
83
10,59
24
6,87
44
9,51
64
10,28
84
10,64
25
6,99
45
9,61
65
10,29
85
10,69
26
7,13
46
9,69
66
10,30
86
10,71
27
7,27
47
9,78
67
10,31
87
10,78
28
7,41
48
9,85
68
10,32
68
10,82
29
7,56
49
9,92
69
10,33
89
10,88
30
7,71
50
9,98
70
10,34
90
10,93
31
7,88
51
10,04
71
10,35
91
11,00
32
8,03
52
10,08
72
10,35
92
11,07
33
8,18
53
10,12
73
10,37
93
11,15
34
8,32
54
10,15
74
10,39
94
11,23
35
8,45
55
10,18
75
10,41
95
11,30
Kinder, Voll- und Halbwaisen
1,75
Beispiel:
monatliche Beitragshöhe bei einem Aufnahmealter von 48 Jahren, Abschluss von 2 Schritten
9,85 € x 2 = 19,70 €
PBeaKK │ Mai 2015
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Sonstiges
1. Allgemein
▪
Eine Kündigung ist frühestens zum Ende des ersten Versicherungsjahres möglich. Geht diese innerhalb eines Monats nach Erhalt der Versicherungsbestätigung bei der PBeaKK ein, so wird die Kündi
gung bereits zum Ende des ersten Monats wirksam. Eine Kündigung kann für jeden einzelnen Schritt
erfolgen.
▪
Bitte beachten Sie, dass für Tarifkräfte und ihre Angehörigen, die in keiner anderen Zusatzversiche
rung der PBeaKK versichert sind, bei Beendigung der Ergänzungsstufe die Wiederaufnahme in die
Zusatzversicherung zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr möglich ist.
▪
Von Versicherten, die nicht in der Grundversicherung sind, benötigen wir bei der Beantragung des
Tagegeldes eine Bescheinigung der zuständigen Kostenträgers, aus der das Aufnahme- und Ent
lassdatum sowie die Rechtsgrundlage für die Bewilligung hervorgehen. Möchten Sie Leistungen für
Sehhilfen oder für Auslagen, Material- und Laborkosten bei Zahnersatz in Anspruch nehmen, benöti
gen wir einen Nachweis über die Höhe der Leistungen, die durch einen anderen Kostenträger (z. B.
Beihilfe, gesetzliche Krankenkasse, private Krankenversicherung) erbracht wurden. Diese Unterla
gen fügen Sie bitte einem Leistungsantrag bei. In Ausnahmefällen können die Belege auch formlos
eingereicht werden. Hierbei benötigen wir Ihre Versicherungsnummer, Anschrift, Bankverbindung
und Unterschrift.
▪
Ein Versicherungsjahr beginnt mit dem Datum der Aufnahme in die Ergänzungsstufe Schritt 1 und/o
der Schritt 2 und dauert 1 Jahr. Alle folgenden Versicherungsjahre beginnen und enden immer zu
diesem Zeitpunkt.
Das Versicherungsjahr ist maßgeblich für die Zuordnung von Rechnungen (z.B. Sehhilfen, Materialund Laborkosten) und für die Berechnung der Jahreshöchstsätze.
Beispiel: Versicherungsbeginn 01.07.2013
-
1. Versicherungsjahr 01.07.2013 – 30.06.2014
2. Versicherungsjahr 01.07.2014 – 30.06.2015
3. Versicherungsjahr 01.07.2015 – 30.06.2016
…
2. Auslagen, Material- und Laborkosten bei Zahnersatz
▪
Zahnbehandlungen, die bereits vor Versicherungsbeginn begonnen wurden, sind vom Versiche
rungsschutz ausgenommen.
▪
Maßgeblich für die Zuordnung zum Versicherungsjahr ist das Datum der Zahnarztrechnung.
3. Sehhilfen
▪
Für die Anschaffung einer Sehhilfe muss eine augenärztliche Verordnung bzw. eine Refraktionsbe
stimmung durch den Augenoptiker vorgelegt werden.
▪
Leistungen für die erneute Beschaffung einer Sehhilfe werden gezahlt
-
bei einer Änderung der Sehschärfe (Refraktion),
nach Ablauf von drei Jahren nach dem letzten Kauf einer Sehhilfe,
bei Verlust oder Unbrauchbarkeit aufgrund einer Beschädigung der bisherigen Sehhilfe,
bei einer Veränderung der Kopfform.
▪
Für Sonderausführungen von Brillengläsern (z. B. getönte Gläser, Kunststoffgläser) erhalten Sie
Leistungen.
▪
Leistungen für die Reparatur erhalten Sie, wenn die Sehhilfe aufgrund einer Beschädigung un
brauchbar geworden ist.
PBeaKK │ Mai 2015
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▪
Wenn Sie mit Ihrer Brille/Ihren Kontaktlinsen gewöhnliche Zeitungsschrift nicht mehr lesen können,
haben Sie die Möglichkeit, eine vergrößernde Sehhilfe (Lupe, Leselupe, Leselineal, Fernrohrbrille,
Fernrohrlupenbrille, elektronisches Lesegerät oder Prismenlupenbrille) zu besorgen. Voraussetzung
ist die Vorlage einer augenärztlichen Verordnung.
▪
Um Leistungen für eine Reservebrille/Nahbrille zusätzlich zu Kontaktlinsen zu erhalten, müssen für
das Tragen von Kontaktlinsen die medizinische Indikation einer Beihilfefähigkeit nach der Bundes
beihilfeverordnung und eine augenärztliche Bescheinigung vorliegen.
▪
Für Sportbrillen werden nur unter der Voraussetzung Leistungen gezahlt, dass sie von Schulkindern
während des Schulsports getragen werden müssen.
▪
Keine Leistungen erhalten Sie für
-
die Anschaffung oder Reparatur einer Bildschirm- oder Arbeitsplatzbrille bei einer Verordnung
durch den Betriebsarzt,
die Kosten einer Refraktionsbestimmung durch einen Augenoptiker,
Pflege- und Reinigungsmittel für Sehhilfen,
Brillenetuis und
Brillenversicherungen.
4. Vollstationäre Rehabilitationsmaßnahme
▪
Für Anschlussheilbehandlungen (AHB) und Entwöhnungsbehandlungen von Abhängigkeitskranken
wird das Tagegeld gezahlt.
▪
Für Mutter-Kind- bzw. Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen kann kein Tagegeld gewährt werden.
Weitere Infos
Weiterführende Informationen erhalten Sie bei unserer Kundenberatung und auf unserer Internetseite
unter www.pbeakk.de.
PBeaKK │ Mai 2015
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