Vereinbarung über Mehrkosten für Material- und Laborkosten bei einer kieferorthopädischen Behandlung ...................................................................................... Name des Zahlungspflichtigen/Patienten Nach persönlicher Absprache mit dem Zahlungspflichtigen/Patienten werden folgende mehrkostenpflichtige Material- und Laborkosten für die kieferorthopädische Versorgung vereinbart: Material- und Laborkosten Preis in € Zwischensumme abzüglich der Standardmaterialien Material- und Laborkosten Standardmaterialien Preis in € Gesamtsumme (Mehrkosten) Es wurde darauf hingewiesen, dass eine Erstattung der Kosten durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Der Zahlungspflichtige/Patient verpflichtet sich, die aufgeführten Mehrkosten, unabhängig von einer Erstattung des Kostenträgers, selbst zu tragen. ________________________________ Ort/Datum _______________________________ __________________________ Unterschrift Zahlungspflichtiger/Patient Unterschrift Zahnärztin/Zahnarzt
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