Details zum Thema "PBeaKK-Ratgeber: Selbstbehalte"

PBeaKK
Ratgeber
Selbstbehalte
Im Gesundheitswesen gibt es eine enorme Vielfalt unterschiedlicher Leistungsangebote. Nicht alle dieser
Leistungsangebote sind medizinisch notwendig bzw. wirtschaftlich angemessen und werden daher nach
unserer Satzung bzw. der BBhV teilweise oder gar nicht übernommen. In manchen Bereichen gelten
Höchstgrenzen bei der Erstattung. In all diesen Fällen entstehen Ihnen Selbstbehalte. Wir möchten Sie
über die Hintergründe informieren und Tipps geben, wie Sie Selbstbehalte reduzieren können.
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Welche Kosten, außer Selbstbehalten, werden mir nicht erstattet?
Sie müssen bei Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln und bei Fahrtkosten sowie bei Familien- und Haus
haltshilfen, Soziotherapie, vollstationären Krankenhausleistungen, Rehabilitationsmaßnahmen und
häuslicher Krankenpflege Eigenbehalte bei der Kostenerstattung bzw. Zuzahlungen bei Sachleistungen
bezahlen. Die Höhe dieser Kosten ist durch eine jährliche Belastungsgrenze begrenzt. Wir haben zur
Belastungsgrenze einen PBeaKK-Ratgeber für Sie erstellt. Selbstbehalte werden im Gegensatz zu den
Eigenbehalten und Zuzahlungen nicht bei der Festsetzung der Belastungsgrenze eingerechnet.
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Gibt es einen Unterschied zwischen Selbsthalten, Eigenbehalten
und Zuzahlungen?
Ja, es gibt Unterschiede zwischen diesen drei Begriffen. Grundsätzlich bezeichnet jeder Kosten, die
von Ihnen als Versichertem zu bezahlen sind. Die Gründe hierfür sind aber verschieden. Selbstbehalte
entstehen, wenn Sie Leistungsangebote nutzen, die nicht medizinisch notwendig bzw. wirtschaftlich an
gemessen sind, oder wenn gesetzliche Höchstbeträge erreicht werden. Zuzahlungen und Eigenbehalte
sind gesetzlich vorgeschriebene Beträge, die von Ihnen bis zu einer jährlichen Belastungsgrenze getragen werden müssen.
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In welchen Bereichen entstehen häufig Selbstbehalte?
Es gibt einige Bereiche, die besonders anfällig sind für Selbstbehalte. Bei den meisten können Sie jedoch aktiv werden, um beispielsweise deren Höhe einzugrenzen. Möglichkeiten sind beispielsweise:
Zusatzversicherungsangebote nutzen (z. B. Zahnersatz, Krankenhausaufenthalt, Sehhilfen)
Gespräche vor der Behandlung führen (z. B. Ärzte, Heilpraktiker, Physiotherapeut)
Auf eine medizinisch notwendige und wirtschaftlich angemessene Versorgung achten
Kostengenehmigung bei uns einholen bei Hilfsmittelversorgungen, Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen, kieferorthopädischen Behandlungen, Aufenthalten in Privatkliniken, Psychotherapiesitzungen.
PBeaKK I PBeaKK Ratgeber: Selbstbehalte I Stand: 05/2015
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Welche Zusatzversicherungsangebote mindern Selbstbehalte?
Selbstbehalte entstehen beispielsweise bei Zahnersatz (Material- und Laborkosten), Hörgeräten, Seh
hilfen, Unterkunftskosten bei Rehabilitationsmaßnahmen oder der Wahlleistung Unterkunft im Krankenhaus (z. B. 2-Bett-Zimmer), bei Eintritt einer Pflegebedürftigkeit sowie bei akut eingetretenen Krankhei
ten oder Unfallfolgen bei Auslandsreisen. Um Selbstbehalte in diesen Bereichen zu vermeiden bzw. zu
reduzieren, bieten wir Ihnen verschiedene Tarife in der Zusatzversicherung an:
Ergänzungsstufe Material- und Laborkosten bei Zahnersatz, Sehhilfen, vollstationäre
Rehabilitationsmaßnahmen
ISH-Stufe Implantate bei Zahnersatz, Sehhilfen, Hörgeräte
Grundstufe Tagegeld bei vollstationären Krankenhausaufenthalt und vollstationärer
Rehabilitationsmaßnahme
Krankenhaustagegeldstufe vollstationärer Krankenhausaufenthalt
Pflegetagegeldstufe Pflegebedürftigkeit
AKEV akut eingetretene Krankheiten oder Unfallfolgen bei Auslandsreisen
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Wie kann ich durch ein Gespräch Selbstbehalte reduzieren?
Vor dem Beginn einer Behandlung ist es empfehlenswert, das Gespräch mit dem Leistungserbringer
(z. B. Arzt, Physiotherapeut, Heilpraktiker) zu suchen. In diesem Gespräch sollten Sie sich auch über
die Abrechnung informieren. Fragen Sie insbesondere nach, ob die Abrechnung gemäß den Sätzen der
PBeaKK (Steigerungsfaktor), eventuellen Höchst- oder Festbeträgen bzw. gemäß der Gebührenordnungen und Verzeichnisse erfolgt.
Ambulante ärztliche Leistungen gemäß GOÄ: 1,9-facher bzw. 1,5-facher Steigerungsfaktor
Heilpraktikerleistungen gemäß Verzeichnis der Höchstsätze
Heilmittelleistungen (z. B. Krankengymnastik, Massagen) gemäß Leistungsverzeichnis
Zahnärztliche Leistungen gemäß GOZ: 2,3-facher bzw. 1,8-facher Steigerungsfaktor
Arzneimittelverordnung unter Berücksichtigung der Festbeträge
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Gibt es Leistungen, die nicht notwendig und wirtschaftlich angemessen sind?
Es gibt Leistungen und Medizin- bzw. Gesundheitsangebote, die nicht notwendig und wirtschaftlich an
gemessen sind gemäß unserer Satzung und der Bundesbeihilfeverordnung. Wenn Sie derartige Leistungen in Anspruch nehmen, entstehen Selbstbehalte. Dies ist häufig der Fall bei:
Honorarvereinbarungen, die Sie individuell mit Ihrem Arzt bzw. Zahnarzt abschließen. Sie vereinbaren
damit ein Honorar und dessen Bezahlung durch Sie, welches aber über die Erstattungssätze durch uns
und die Beihilfe hinausgeht (z. B. 5-facher Steigerungsfaktor bei GOÄ- oder GOZ-Nummern).
Individuell vereinbarten Gesundheitsleistungen (IGeL)
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Abrechnung von Gebührennummern, die nach der GOÄ oder GOZ nicht berechnet werden dürfen, weil
z. B. eine Berechnung ausdrücklich ausgeschlossen ist in der jeweiligen Gebührenordnung.
Inanspruchnahme von wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsverfahren.
Sie haben als Patient ein Informationsrecht. Ihr Arzt oder Zahnarzt muss Sie unter anderem verständlich
und umfassend über Behandlungen und Diagnosen aufklären. Eine Informationspflicht besteht auch,
wenn für Ihren Arzt oder Zahnarzt erkennbar ist, dass die Behandlungskosten nicht übernommen werden.
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Welche Leistungen sollte bzw. muss ich vorab von Ihnen genehmigen lassen?
Leistung
Unterlagen
Hilfsmittelversorgung
Wir benötigen zur Prüfung eine ärztliche Verordnung.
Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen
Nähere Informationen erhalten Sie hierzu im PBeaKK-Ratgeber
Fahrtkosten.
Kieferorthopädische Behandlung
Wir benötigen einen Heil- und Kostenplan.
Aufenthalte in Privatkliniken
Reichen Sie uns einen Kostenvoranschlag der Einrichtung ein, der
die Diagnose und die operative bzw. therapeutische Maßnahme
enthält.
Psychotherapiesitzungen
Nähere Informationen erhalten Sie hierzu in unserer Broschüre
Psychotherapeutische Behandlung.
Soziotherapie
Nähere Informationen erhalten Sie hierzu in unserer Broschüre
Soziotherapie.
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Welche Steigerungsfaktoren erstattet die PBeaKK bei ärztlichen Leistungen?
Folgende PBeaKK- bzw. Kassen- sowie Beihilfesätze werden als Steigerungsfaktoren im Zusammenhang
mit einer Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) anerkannt:
Leistungsart
PBeaKK-Sätze
Beihilfesätze
Ärztliche Leistungen
1,9-fach
2,3-fach
Medizinisch-technische Leistungen
1,5-fach
1,8-fach
Laborleistungen
1,15-fach
1,15-fach
Ein Überschreiten des 2,3-fachen Satzes (= Beihilfesatz) ist zulässig, wenn Besonderheiten dies recht
fertigen. Die Besonderheiten müssen vom Arzt in der Rechnung schriftlich und ausreichend begründet
werden. In individuellen Ausnahmefällen können folgende Höchstsätze bzgl. der Beihilfe anerkannt
werden:
3,5-fach für ärztliche Leistungen
2,5-fach für medizinisch-technische Leistungen
1,3-fach für Laborleistungen
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Wieso kommt es bei Heilpraktikerleistungen häufig zu Selbstbehalten?
Heilpraktiker sind in ihrer Preisgestaltung grundsätzlich frei. Von unserer Seite und von der Beihilfe sind
Höchstbeträge festgelegt. Ebenfalls zu beachten ist, dass Aufwendungen grundsätzlich nur erstattungsfähig sind, wenn sie aus Anlass einer Erkrankung entstehen.
Zusätzlich müssen wir zwischen A- und B-Mitgliedern unterscheiden – denn für Heilpraktikerleistungen
werden den Mitgliedern der Gruppe A keine Kassenleistungen gewährt. Wenn B-Mitglieder zum Heilpraktiker gehen, gibt es Höchstsätze für die Angemessenheit der Aufwendungen. Am besten weisen Sie
Ihren Heilpraktiker auf diese Höchstsätze und die beschriebenen erstattungsfähigen Leistungen hin.
Eine Übersicht steht Ihnen online zur Verfügung.
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Wieso kommt es bei Aufwendungen für Heilmittel häufig zu Selbstbehalten?
Aufwendungen für Heilmittel sind im Leistungsverzeichnis aufgeführt und durch Höchstbeträge begrenzt.
Selbstbehalte entstehen, wenn Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Podologen usw. die Leistungen
über den Höchstbeträgen im Leistungsverzeichnis berechnen oder Leistungen erbringen, die im Leistungsverzeichnis nicht enthalten sind. Fragen Sie nach, ob der Leistungserbringer dem Berufsbild der
jeweiligen Leistung entspricht. Dies ist der Fall, wenn eine Zulassung für den Bereich der gesetzlichen
Krankenkasse besteht. Die Berufsbilder der Leistungserbringer und das Leistungsverzeichnis stehen
Ihnen online zur Verfügung.
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Was sind Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)?
„IGeL“ sind zusätzlich angebotene Diagnose- oder Behandlungsmethoden Ihres Arztes. Sie gehen über
das medizinisch notwendige Maß einer angemessenen Patientenversorgung hinaus. IGeL gehören
daher nicht zu unserem Leistungsumfang. Zum Thema IGeL bieten wir Ihnen auch weiterführende Informationen sowie eine Broschüre an.
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Was ist der Festbetrag bei Arzneimitteln?
Der Festbetrag ist die Höchstgrenze bis zu der ein Arzneimittel erstattet wird. Zum Festlegen eines
Festbetrages fassen Experten vergleichbare Arzneimittel zunächst zu Gruppen zusammen. Für diese
Gruppen werden dann vom Spitzenverband der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) die Festbeträge
festgelegt. Die Festbeträge werden regelmäßig überprüft und der Entwicklung auf dem Arzneimittelmarkt
angepasst.
Auf der Internetseite des „Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information“ finden
Sie im Bereich „Arzneimittel – Festbeträge“ eine Übersicht zu den aktuellen Festbeträgen. Diese Übersicht wird 14-tägig aktualisiert und umfasst tausende Präparate. Ärzte und Apotheker haben bei der Verordnung die Möglichkeit, die aktuelle Liste zu Rate zu ziehen und Sie zu informieren, ob das verordnete
Medikament einen Festbetrag besitzt oder nicht.
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Kann ich die Festbeträge vermeiden?
Fragen Sie bei der Ausstellung der Verordnung oder beim Bezug in der Apotheke nach, ob das Arzneimittel einem Festbetrag unterliegt. Es ist möglich, zum Beispiel durch den Bezug von Generika, die
häufig keinen Festbetrag besitzen, dass die Erstattung des Arzneimittels vollständig erfolgt. Teilweise
entfallen bei Generika sogar die gesetzlichen Zuzahlungen.
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Darf ich mich als A-Mitglied der PBeaKK „privatärztlich“ behandeln lassen?
Wir raten von einer privatärztlichen Behandlung ab, da Sie ggf. Selbstbehalte in großer Höhe in Kauf
nehmen müssen. Zur „privatärzlichen Behandlung“ gehören auch die wahlärztlichen Leistungen (sog.
Chefarztbehandlung) im Krankenhaus. Wir erstatten für A-Mitglieder hierfür keine Kassenleistungen.
Bei der Vereinbarung dieser Leistungen können ihnen daher erhebliche Selbstbehalte entstehen. A-Mitglieder sind verpflichtet vertragsärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen. Diese Leistungen werden
grundsätzlich über die Krankenversichertenkarte abgerechnet.
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Welche Selbstbehalte können bei einem Krankenhausaufenthalt entstehen?
Wir bieten Ihnen bei stationären Behandlungen im Krankenhaus das Direktabrechnungsverfahren
an, das wir normalerweise mit allen öffentlichen Krankenhäusern Deutschlands durchführen. Selbstbehalte im öffentlichen Krankenhaus entstehen bei Inanspruchnahme der „allgemeinen Krankenhausleistungen“ nicht. Bei Behandlungen in Privatkliniken wenden Sie sich bitte vor der Aufnahme an
uns, damit wir Sie über mögliche Selbstbehalte informieren können – egal, ob Sie A- oder B-Mitglied
sind. Wenn Sie zusätzliche Leistungen nutzen möchten, informieren Sie sich am besten über unser
Zusatzversicherungsangebot bzgl. vollstationärer Aufenthalte.
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Muss ich bei einem stationären Krankenhausausaufenthalt Wahlleistungen
nutzen?
Nein, eine Pflicht, zusätzlich im Krankenhaus angebotene Wahlleistungen zu vereinbaren, besteht für
Sie nicht. Sie entscheiden, ob Sie diese Wahlleistungen in Anspruch nehmen wollen. Als Wahlleistung
können Sie zum Beispiel Ein- und Zweitbettzimmer oder eine „Chefarztbehandlung“ wählen.
Das Krankenhaus darf Ihnen diese Leistungen nur in Rechnung stellen, wenn Sie bei der Aufnahme
eine Vereinbarung bzw. Erklärung unterschrieben haben. Sollten Sie eine Rechnung erhalten, ohne eine
solche Vereinbarung unterschrieben zu haben, empfehlen wir Ihnen direkt mit dem Krankenhaus Kontakt
aufzunehmen.
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Gibt es eine Zusatzversicherung, um entstehende Selbstbehalte im Krankenhaus zu vermindern?
Ja, Sie können bei uns zwei Tarife abschließen, die Grundstufe und die Krankenhaustagegeldstufe.
Aus beiden erhalten Sie Leistungen bei einem vollstationären Krankenhausaufenthalt ausbezahlt – bis
zu 60 Euro pro Tag – die Sie frei verwenden können.
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Wieso entstehen bei Pflegebedürftigkeit Selbstbehalte?
Seit 1995 besteht eine Versicherungspflicht für die Pflege. Sie ist vom Gesetzgeber als Grundsicherung
mit festen Höchstbeträgen eingeführt und kann mit einer Teilkaskoversicherung verglichen werden. Sie
deckt die entstehenden Kosten bei Pflegebedürftigkeit nur teilweise ab. Eine komplette Absicherung ist
durch den Gesetzgeber nicht vorgehsehen. Welche Beträge konkret ausbezahlt werden, hängt davon
ab, wie hoch der Pflegebedarf ist (Pflegestufe), und wie die Pflege organisiert ist (häuslich oder stationär). Die überschüssigen Kosten müssen der Pflegebedürftige oder dessen nächsten Verwandten
bezahlen.
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Wir bieten Ihnen mit der Pflegetagegeldstufe eine private Zusatzversicherung an. Mit ihr können Sie
Finanzierungslücken schließen, die von der privaten Pflegepflichtversicherung und ggf. Beihilfe nicht
abgedeckt werden. Sie entscheiden selbst, welche Leistungshöhe Sie absichern möchten. Auch tritt die
Pflegetagegeldstufe bei jeder Art der Pflege (häuslich oder stationär) mit den gleichen Leistungen ein;
auch ist es unerheblich, ob die Pflege durch Angehörige oder einen Pflegedienst durchgeführt wird. Die
Leistungen aus der Pflegetagegeldstufe sind weder an Nachweise gebunden noch an bestimmte Bedingungen geknüpft. Sobald mindestens die Pflegestufe 1 vorliegt, wird das Tagegeld ausbezahlt, das Sie
frei einsetzen können.
Die Pflegetagegeldstufe können alle Mitglieder und mitversicherten Ehe- oder eingetragene Lebenspartner in der Grundversicherung nach einer Gesundheitsprüfung bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres
abschließen.
Weiterführende Informationen erhalten Sie auf www.pbeakk.de und bei unserer Kundenberatung
0711 346 529 96 oder 0180 2 346 529 96*
*Ein Anruf bei der 0180-Servicenummer kostet 0,06 Euro für jede Verbindung aus dem Festnetz der Deutschen Telekom.
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