PBeaKK Ratgeber Zahnärztliche Leistungen Gesunde Zähne und gesundes Zahnfleisch sind wichtige Voraussetzungen für ein hohes Maß an Lebensqualität. Richtige Pflege und die regelmäßige zahnärztliche Kontrolle sind unerlässlich. Damit Sie sich bezüglich der Kostenerstattung möglichst wenig Gedanken machen müssen, haben wir für Sie die wichtigsten Regelungen und Fragen zusammengestellt. •z Auf welcher Grundlage werden zahnärztliche Leistungen in Rechnung gestellt? Die Basis ist die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Sie weist den verschiedenen Leistungen Gebührennummern zu. Der Zahnarzt listet in seiner Rechnung alle durchgeführten Leistungen auf. Hierbei wird unterschieden zwischen zahnärztlichem Honorar, Material- und Laborkosten und ggf. medizinischtechnischen Leistungen (z. B. Röntgen). Alle Mitgliedergruppen der PBeaKK werden über die GOZ-Rechnungsstellung abgerechnet. Es gibt keine Abrechnung über die Krankenversichertenkarte. •z Welche Kosten bekomme ich erstattet? Das zahnärztliche Honorar erstatten wir Ihnen zusammen mit der Beihilfe bis zum 2,3-fachen, in besonders schwierigen Fällen mit ausreichender Begründung bis zum 3,5-fachen Satz der GOZ. Diese Begründung muss einzelfallbezogen, in der Person begründet und ausführlich sein. Pauschale Begründungen erkennen wir nicht an. Bei bestimmten medizinisch-technischen Leistungen wie z. B. Röntgen erstatten wir bis zum 1,8-fachen bzw. 2,3-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). In begründeten Ausnahmen auch bis zu 2,5-fach bzw. 3,5-fach. Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten im Rahmen von Zahnersatz und Implantaten werden in Höhe von 40 % anerkannt. Im Zusammenhang mit allen anderen Leistungen, z. B. Parodontalbehandlungen, sind diese Aufwendungen zu 100 % berücksichtigungsfähig. Um Selbstbehalte bei den Material- und Laborkosten für Zahnersatz und Implantate einzugrenzen, empfehlen wir den Abschluss unserer Zusatzversicherung Ergänzungsstufe und ISH-Stufe. •z Muss ich meine Behandlung genehmigen lassen? Nein, Sie müssen eine zahnärztliche Behandlung nicht genehmigen lassen. Ausnahmen gelten für die Kieferorthopädie. Sie können uns vorab einen Heil- und Kostenplan einreichen, wenn beispielsweise Zahnersatz oder -implantate benötigt werden. Die Aufwendungen hierfür sind erstattungsfähig. Sie erhalten von uns dann eine Berechnung der voraussichtlichen Erstattungshöhe. Eine exakte Berechnung der Kostenübernahme führen wir nach Rechnungseingang durch. PBeaKK I PBeaKK Ratgeber: Zahnärztliche Leistungen I Stand: 06/2015 Seite 1 von 4 •z Erhalte ich Leistungen für eine professionelle Zahnreinigung (PZR)? Eine Übersicht aller zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung, die wir nach den Vorgaben der GOZ erstatten, erhalten Sie online. Seit einigen Jahren bieten Zahnärzte ihren Patienten verstärkt die Leistung „professionelle Zahnreinigung“ an. In der GOZ ist die professionelle Zahnreinigung unter der Nummer 1040 aufgeführt. Es handelt sich hierbei um eine prophylaktische (Vorsorge-)Leistung. Wir übernehmen die Kosten nach den Vorgaben der GOZ, das bedeutet: Die Nummer 1040 kann je Zahn in einer Sitzung berechnet werden. Bei einem vollbezahnten Gebiss (32 Zähne) liegen die Kosten bzw. die Erstattungshöhe zwischen 80 und 120 Euro. Die Leistung können Sie mehrmals pro Jahr in Anspruch nehmen; bei den meisten Menschen genügt es, ein- bis zweimal pro Jahr eine PZR durchführen zu lassen. Sollte Ihr Zahnarzt ohne individuelle Begründung einen erhöhten Steigerungsfaktor verlangen, müssen Sie diese Kosten selbst bezahlen. •z Erhalte ich Leistungen für eine Vollnarkose? Ja, wir erstatten (Voll-)Narkosen und auch andere Betäubungsarten (z. B. Lachgassedierung, Analogsedierung), wenn diese medizinisch notwendig und wirtschaftlich angemessen sind. Wir empfehlen Ihnen, uns vor einer geplanten Narkose einen Heil- und Kostenplan sowie eine (zahn)ärztliche Stellungnahme vorzulegen, damit wir eine eingehende Prüfung der Erstattungsfähigkeit vornehmen können. Eine medizinische Notwendigkeit einer Vollnarkose liegt beispielsweise in folgenden Ausnahmefällen vor: bei Kleinkindern bis zu Beginn des Schulalters, bei schwerwiegender geistiger oder körperlicher Behinderung eines Patienten, bei Vorliegen einer zahnärztlichen Bestätigung, dass eine Unverträglichkeit gegen Lokalanästhetika vorliegt oder dass Begleitumstände eine Lokalanästhesie unwirksam werden lassen, bei notwendigem Knochenaufbau durch Knochenentnahme aus dem Beckenkamm oder aus anderen extraoralen Regionen (außerhalb des Mundes), bei operativer Verlagerung eines Kiefers (Dysgnathie-Operation), bei Vorliegen einer ärztlich bestätigten schwerwiegenden Allgemeinerkrankung, die z. B. während einer zahnärztlichen Behandlung Narkoseleistungen und eine Kreislaufüberwachung durch einen Anästhesisten erforderlich macht, bei Vorliegen einer fachärztlich bestätigten pathologischen Phobie (krankhafte Angst), bei Vorliegen der Diagnose „Glaukom“, wenn laut augenärztlichem Attest aufgrund der durch Lokalanästhetika hervorgerufenen Augeninnendruckschwankungen eine Gefährdung der Sehkraft bestehen könnte. PBeaKK I PBeaKK Ratgeber: Zahnärztliche Leistungen I Stand: 06/2015 Seite 2 von 4 •z Erstatten Sie eine antimikrobielle photodynamische Therapie (aPDT)? Ja, wir bezahlen die Leistungen einer aPDT beispielsweise im Rahmen einer Parodontitisbehandlung. Bei der Abrechnung müssen Sie bzw. Ihr Zahnarzt beachten, dass die aPDT als sogenannte Analogleistung erbracht wird. Wir erkennen hierbei folgende Analogberechnungen bis zum 2,3-fachen Satz an: GOZ 4070a/4075a im Rahmen einer Parodontitisbehandlung, GOZ 2410a im Rahmen einer Wurzelkanalbehandlung, GOZ 2330a im Rahmen einer Kariestherapie, GOZ 3310a im Rahmen einer Wundheilungsstörung. •z Übernehmen Sie die Kosten einer digitalen Volumentomographie (DVT)? Die DVT ist im Prinzip eine 3D-Röntgenaufnahme. In der Zahnmedizin spricht man von der Dentalen Volumentomographie. Die DVT hat dann einen medizinischen Zusatznutzen, wenn es sich um besonders komplizierte Sachverhalte handelt. Da die Strahlenbelastung durch eine DVT erheblich über der entsprechenden Dosis bei einer Anfertigung einer konventionellen Röntgenaufnahme (Panoramaaufnahme) liegt, ist immer eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen. Wir erstatten die Kosten für eine DVT beispielsweise im Zusammenhang mit einer Sinuslift-OP im Oberkiefer (geringes Knochenangebot), kieferchirurgischen Eingriffen nach einem Unfall oder im Zusammenhang mit Kieferumstellungsoperationen (Dysgnathie-OP) sowie bei kieferorthopädischen Behandlungen bei Anomalien des Zahnbestandes oder craniofazialer Fehlbildung. •z Welche Leistungen erhalte ich bei Zahnersatz? Der Begriff Zahnersatz umfasst zahntechnische Versorgungen von Gebisslücken mit Brücken und Prothesen sowie die Versorgung erhaltungswürdiger Zähne mit Inlays, Teilkronen und Kronen. Die Erstattung bei einer Versorgung mit Zahnersatz ist begrenzt. Die Honorarkosten sind grundsätzlich beihilfe- und erstattungsfähig, die Material- und Laborkosten übernehmen wir zu 40 %. Die dadurch entstehenden Selbstbehalte können Sie durch den Abschluss der Ergänzungsstufe begrenzen. •z Habe ich einen Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten? Ja, Sie haben grundsätzlich Anspruch auf maximal zwei Implantate je Kiefer. Falls Ihr Ober- oder Unterkiefer zahnlos ist, sind bis zu vier Implantate pro Kiefer beihilfe- und erstattungsfähig. Bereits vorhandene Implantate, zu denen Beihilfe oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, sind mit einzubeziehen. •z Welche Leistungen erhalte ich bei Implantaten? Die Erstattung bei einer Versorgung mit Implantaten ist begrenzt. Die Honorarkosten sind grundsätzlich beihilfe- und erstattungsfähig, die Material- und Laborkosten werden zu 40 % übernommen. Die dadurch entstehenden Selbstbehalte können Sie durch den Abschluss der Ergänzungsstufe begrenzen. Wenn Sie mehr als die genannten Implantate benötigen, empfehlen wir Ihnen den Abschluss der ISH-Stufe. Diese Zusatzversicherung übernimmt die Honorarkosten bei der Versorgung mit Zahnimplantaten, inklusive der restlichen 40 % der Material- und Laborkosten, wenn Beihilfe und Grundversicherung keine Leistungen mehr erbringen dürfen. Die fehlenden 60 % der Material- und Laborkosten sind durch den Abschluss der Ergänzungsstufe abgedeckt. PBeaKK I PBeaKK Ratgeber: Zahnärztliche Leistungen I Stand: 06/2015 Seite 3 von 4 •z Gibt es Ausnahmen bezüglich der begrenzten Versorgung mit Implantaten? Ja, es gibt Ausnahmen. Keine Begrenzung hinsichtlich der Anzahl der beihilfe- und erstattungsfähigen Implantate und der damit verbundenen weiteren zahntechnischen Leistungen besteht bei folgenden Indikationen: bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache haben in Tumoroperationen, Entzündungen des Kiefers, Operationen infolge großer Zysten (z. B. großer folikulärer Zysten oder Keratozysten), Operationen infolge von Osteopathien (sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt), angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen- oder Gaumenspalten, ektodermale Dyplasien oder Unfällen bei dauerhaft bestehender extremer Mundtrockenheit (Xerostomie), insbesondere bei einer Tumorbehandlung bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (beispielsweise Spastiken). •z Werden mir funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen erstattet? Diese Leistungen erstatten wir, wenn bestimmte Indikationen vorliegen. Dies gilt für nachfolgend aufgeführte Diagnosen bzw. Behandlungen: Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen, Zahnfleischerkrankungen im Rahmen einer systematischen Parodontalbehandlung, Behandlungen mit Aufbissbehelfen nach den Nummern 7010 und 7020 GOZ und umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Operationen oder umfangreiche Gebiss-Sanierungen. •z Kann ich auch kieferorthopädische Leistungen in Anspruch nehmen? Die zu behandelnde Person darf zu Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Der Heil- und Kostenplan (Behandlungsplan) muss vor Behandlungsbeginn von uns genehmigt werden. Die Altersbegrenzung gilt nicht bei schweren Kieferanomalien, wenn eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erforderlich ist. Mit der Kieferorthopädie werden Fehlbildungen des Kiefers oder Fehlstellungen der Zähne erkannt und behandelt. Zur Behandlung werden u. a. Klammern bzw. Spangen (herausnehmbar) verwendet. Eine kieferorthopädische Behandlung führen Kieferorthopäden und auf diesem Fachgebiet tätige Zahnärzte durch. Weiterführende Informationen erhalten Sie auf www.pbeakk.de und bei unserer Kundenberatung 0711 346 529 96 oder 0180 2 346 529 96* *Ein Anruf bei der 0180-Servicenummer kostet 0,06 Euro für jede Verbindung aus dem Festnetz der Deutschen Telekom. PBeaKK I PBeaKK Ratgeber: Zahnärztliche Leistungen I Stand: 06/2015 Seite 4 von 4