Zusatzversicherung – ISH-Stufe - Postbeamtenkrankenkasse PBeaKK

Zusatzversicherung – ISH-Stufe
Unsere Zusatzversicherung für Implantate bei Zahnersatz, Sehhilfen und Hörgeräte (ISH-Stufe) bietet
Ihnen idealen Versicherungsschutz für drei kostenintensive Bereiche!
Aufnahmevoraussetzungen
1. Allgemein
1.1 Mitglieder in der Grundversicherung und deren Angehörige
Mitglieder in der Grundversicherung können für sich und ihre mitversicherten Angehörigen die ISH-Stufe
abschließen. Die Ehepartner, eingetragenen Lebenspartner und Kinder können auch dann aufgenom
men werden, wenn sie nicht in der Grundversicherung mitversichert sind. Bei Kindern gilt jedoch als
Voraussetzung für eine Aufnahme die Berücksichtigungsfähigkeit im Familienzuschlag oder das Beste
hen eines Anspruchs auf Kindergeld.
1.2 Versicherte in der Zusatzversicherung
Versicherte in der Zusatzversicherung können die ISH-Stufe abschließen. Hierfür ist lediglich Vorausset
zung, dass ein Tarif der Zusatzversicherung abgeschlossen wurde. Das alleinige Bestehen der AKEV ist
nicht ausreichend.
2. Besonderheiten
Für die Aufnahme in die ISH-Stufe gelten keine besonderen Voraussetzungen:
▪
▪
▪
keine Gesundheitsprüfung
kein Höchstaufnahmealter
unabhängig vom Abschluss einer anderen Zusatzversicherung
Leistungen
▪
Implantate bei Zahnersatz
Bei implantologischen Leistungen werden erforderliche Aufwendungen, die nach Anrechnung der zustehenden Leistungen (Beihilfe, Grundversicherung der PBeaKK oder eines anderen Kostenträgers)
verbleiben, erstattet:
-
100 % des Selbstbehalts für das zahnärztliche Honorar im Rahmen der anerkennungsfähigen
Höchstsätze und
40 % des Selbstbehalts für gesondert berechnungsfähige Auslagen, Material- und Laborkosten.
Die Leistungshöhe ist abhängig vom Versicherungsjahr und den zugehörigen Jahreshöchstsätzen.
Maximal erhalten Sie 1.600 Euro.
Unser Tipp: Die verbleibenden 60 % der Auslagen, Material- und Laborkosten lassen sich ausge
zeichnet mit der Ergänzungsstufe Schritt 1 und 2 abdecken.
▪
Sehhilfen
Die Kosten für Brillen und Kontaktlinsen werden bis zur Höhe des Selbstbehalts, der nach Anrech
nung der zustehenden Leistungen (Beihilfe, Grundversicherung der PBeaKK oder eines anderen
Kostenträgers) verbleibt, übernommen. Die Leistungshöhe ist darüber hinaus auf einen Höchstsatz
je Versicherungsjahr beschränkt. Maximal erhalten Sie 105 Euro.
PBeaKK │ Mai 2015
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▪
Hörgeräte
Es werden 80 % des Selbstbehalts, der nach Anrechnung der zustehenden Leistungen (Beihilfe,
Grundversicherung der PBeaKK oder eines anderen Kostenträgers) verbleibt, erstattet. Die Leis
tungshöhe ist auf einen Höchstsatz je Versicherungsjahr beschränkt. Darüber hinaus erhalten Sie
maximal 500 Euro je Ohr alle 5 Jahre.
Weitere Voraussetzungen entnehmen Sie bitte dem Punkt Leistungsvoraussetzungen und Leistungsbe
grenzungen.
Wartezeiten und Leistungsstaffelung
Abhängig vom Leistungsbereich gelten unterschiedliche Wartezeiten und Höchstsätze. In den ersten
Versicherungsjahren (VJ) sind die Leistungen darüber hinaus gestaffelt.
Implantate
bei Zahnersatz
Sehhilfen
Hörgeräte
▪ 100 % des Selbstbe
Leistungen
▪
halts für das zahnärztli
che Honorar
40 % des Selbstbehalts
für Auslagen, Materialund Laborkosten
▪ 100 % des
Selbstbehalts
▪ 80 % des
Selbstbehalts
Pro VJ
1.600,00 Euro
105,00 Euro
500,00 Euro je Ohr
alle 5 Jahre
▪ 1. VJ
200,00 Euro
40,00 Euro
150,00 Euro je Ohr1
▪ 2. VJ
400,00 Euro
80,00 Euro
300,00 Euro je Ohr1
▪ 3. VJ
800,00 Euro
Höchstsätze
Wartezeit
8 Monate2
500,00 Euro je Ohr1
3 Monate2
6 Monate
1
In Anspruch genommene Leistungen werden auf den Höchstsatz von 500 € alle fünf Jahre angerechnet.
2
Bei einem Abschluss der ISH-Stufe nach dem 65. Lebensjahr beträgt die Wartezeit 12 Monate.
PBeaKK │ Mai 2015
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Leistungsvoraussetzungen und Leistungseinschränkungen
1. Implantate bei Zahnersatz
▪
Aus der ISH-Stufe können wir erforderliche Aufwendungen für implantologische Leistungen nach den
Nummern 9000 bis 9170 der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung ein
schließlich Auslagen, Material- und Laborkosten erstatten. Darüber hinaus können wir Aufwendun
gen bezahlen, die außerhalb der genannten Gebührennummern entstehen, wenn diese Leistungen
in direktem Zusammenhang mit dem nicht erstattungsfähigen Implantat stehen.
▪
Für Implantate bei Zahnersatz sind die Selbstbehalte beim zahnärztlichen Honorar und bei den Aus
lagen, Material- und Laborkosten nur dann erstattungsfähig, wenn die Maßnahmen medizinisch notwendig waren und die Aufwendungen wirtschaftlich angemessen sind. (Es können z. B. keine Leis
tungen für Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- und Be
handlungsmethoden gezahlt werden.)
▪
Ein Erstattungsanspruch besteht ausschließlich für die von der Grundversicherung nicht abgedeck
ten Implantate; aus der Grundversicherung sind i.d.R. zwei Implantate je Kiefer erstattungsfähig.
Diese Einschränkung gilt auch für Versicherte, die keine Leistungen aus der Grundversicherung erhalten (z. B. gesetzlich Versicherte); Leistungen aus der ISH-Stufe können ebenfalls erst ab dem
dritten Implantat je Kiefer gezahlt werden.
▪
Für den auf Implantaten befestigten Zahnersatz (z. B. Brücke, Krone) können keine Leistungen aus
der ISH-Stufe gezahlt werden. Die Kosten werden in der Regel aus der Grundversicherung und Bei
hilfe gezahlt. Verbleibende Selbstbehalte bei den Auslagen, Material- und Laborkosten können mit
der Ergänzungsstufe abgedeckt werden.
▪
Für Zähne, die bereits bei Versicherungsbeginn fehlen und noch nicht ersetzt wurden, ist die Erstat
tung ausgeschlossen.
▪
Für eine Zahnbehandlung, die vor dem Versicherungsbeginn begonnen wurde (als Beginn gilt die
Erstellung des Heil- und Kostenplans) ist die Erstattung ausgeschlossen.
▪
Für das Honorar werden Leistungen bis zum 2,3fachen Satz der GOZ/GOÄ gezahlt; bei medizinisch
technischen Leistungen bis zum 1,8fachen Satz der GOÄ. Abweichend hiervon kann auch bis zum
3,5fachen Satz der GOZ/GOÄ bzw. bis zum 2,5fachen Satz der GOÄ bei medizinisch technischen
Leistungen erstattet werden. Hier ist dann eine auf den Einzelfall personenbezogene ausführliche
Begründung Ihrer Zahnärztin bzw. Ihres Zahnarztes erforderlich; pauschalierte Begründungen kön
nen nicht anerkannt werden.
▪
Maßgeblich für die Zuordnung zum Versicherungsjahr ist das Datum der Zahnarztrechnung.
2. Sehhilfen
▪
Für die Anschaffung einer Sehhilfe muss eine augenärztliche Verordnung bzw. eine Refraktionsbe
stimmung durch den Augenoptiker vorgelegt werden.
▪
Leistungen für die erneute Beschaffung einer Sehhilfe werden gezahlt
-
bei einer Änderung der Sehschärfe (Refraktion),
ohne Änderung der Sehschärfe nach Ablauf von drei Jahren nach dem letzten Kauf einer Seh
hilfe,
bei Verlust oder Unbrauchbarkeit aufgrund einer Beschädigung der bisherigen Sehhilfe,
bei einer Veränderung der Kopfform.
▪
Sonderausführungen von Brillengläsern (z.B. getönte Gläser, Kunststoffgläser) sind erstattungsfähig.
▪
Leistungen für die Reparatur erhalten Sie, wenn die Sehhilfe aufgrund einer Beschädigung un
brauchbar geworden ist.
▪
Werden nur Teile einer Brille anstelle der Brille angeschafft, sind diese erstattungsfähig.
PBeaKK │ Mai 2015
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▪
Wenn Sie mit Ihrer Brille/Ihren Kontaktlinsen gewöhnliche Zeitungsschrift nicht mehr lesen können,
haben Sie die Möglichkeit, eine vergrößernde Sehhilfe (Lupe, Leselupe, Leselineal, Fernrohrbrille,
Fernrohrlupenbrille, elektronisches Lesegerät oder Prismenlupenbrille) zu besorgen. Voraussetzung
ist die Vorlage einer augenärztlichen Verordnung.
▪
Um Leistungen für eine Reservebrille/Nahbrille zusätzlich zu Kontaktlinsen zu erhalten, muss für das
Tragen von Kontaktlinsen die medizinische Indikation einer Beihilfefähigkeit nach der Bundesbeihil
feverordnung und eine augenärztliche Bescheinigung vorliegen.
▪
Für Sportbrillen werden nur unter der Voraussetzung Leistungen gezahlt, dass sie von Schulkindern
während des Schulsports getragen werden müssen.
▪
Keine Leistungen erhalten Sie für
-
die Anschaffung oder Reparatur einer Bildschirm- oder Arbeitsplatzbrille bei einer Verordnung
durch den Betriebsarzt,
die Kosten einer Refraktionsbestimmung durch einen Augenoptiker,
Pflege- und Reinigungsmittel für Sehhilfen,
Brillenetuis und
Brillenversicherungen.
3. Hörgeräte
▪
Als Hörgeräte gelten: Hinter-dem-Ohr-Geräte, Taschengeräte, Hörbrillen, C.R.O.S.-Geräte,
Otoplastiken, In-dem-Ohr-Geräte und schallaufnehmende Geräte bei teilimplantiertem
Knochenleitungs-Hörsystem.
▪
Die Anschaffung eines Hörgeräts setzt immer eine ärztliche Verordnung voraus.
▪
Leistungen für die erneute Beschaffung eines Hörgerätes werden gezahlt
-
bei einer Änderung der Hörfunktionsminderung
nach Ablauf von 5 Jahren bei unveränderter Hörfunktion,
bei einer Veränderung der Ohr- oder Kopfform und
bei Verlust, Reparatur oder bei einem durch Beschädigung unbrauchbar gewordenem Hörgerät.
Sonderausführungen sind ebenfalls erstattungsfähig.
▪
Werden nur Teile eines Hörgeräts anstelle des verordneten Hörgerätes angeschafft, sind diese er
stattungsfähig.
▪
Leistungen werden auch gezahlt, wenn bei einer Änderung der Hörfunktionsminderung Kosten für
die Einstellung am Hörgerät entstanden sind.
▪
Keine Leistungen erhalten Sie für
-
Zubehör wie beispielsweise Übertragungsanlagen und Lichtsignalanlagen,
Energiequellen,
Pflege- und Reinigungsmittel,
Etuis oder
Versicherungen.
Beiträge
Die Beiträge in der ISH-Stufe werden in Abhängigkeit des Aufnahmealters berechnet. Für Kinder, Vollund Halbwaisen gilt abweichend ein einheitlicher Beitrag von 3,46 Euro. Zur Ermittlung des Aufnahmeal
ters wird vom Aufnahmejahr das Geburtsjahr des zu Versichernden abgezogen. Der Tag und der Monat
der Geburt bleiben unberücksichtigt. Mit Hilfe unseres Beitragsrechners auf unserer Internetseite
(www.pbeakk.de) können Sie sich Ihren persönlichen Beitrag einfach und bequem errechnen.
PBeaKK │ Mai 2015
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Beispiel:
Aufnahmejahr 2015 – Geburtsjahr 1955 = Aufnahmealter 60
Monatsbeiträge in der ISH-Stufe (in Euro)
In der nachfolgenden Übersicht finden Sie die Beiträge für Neuabschlüsse ab dem 01.07.2013.
Aufnahme
alter
Beitrag
Aufnahme
alter
Beitrag
Aufnahme
alter
Beitrag
Aufnahme
alter
Beitrag
bis 16
3,95
36
5,95
56
7,93
76
8,20
17
4,02
37
6,07
57
7,97
77
8,21
18
4,09
38
6,19
58
8,01
78
8,23
19
4,17
39
6,31
59
8,03
79
8,25
20
4,25
40
6,43
60
8,05
80
8,27
21
4,33
41
6,56
61
8,07
81
8,29
22
4,42
42
6,68
62
8,08
82
8,31
23
4,51
43
6,80
63
8,08
83
8,34
24
4,61
44
6,92
64
8,09
84
8,37
25
4,71
45
7,04
65
8,10
85
8,40
26
4,81
46
7,14
66
8,10
86
8,44
27
4,92
47
7,25
67
8,11
87
8,48
28
5,03
48
7,35
68
8,11
88
8,52
29
5,15
49
7,44
69
8,12
89
8,56
30
5,26
50
7,53
70
8,13
90
8,61
31
5,38
51
7,61
71
8,14
91
8,66
32
5,49
52
7,69
72
8,14
92
8,72
33
5,60
53
7,76
73
8,16
93
8,77
34
5,72
54
7,82
74
8,17
94
8,83
35
5,83
55
7,88
75
8,18
95
8,88
Kinder, Voll- und Halbwaisen
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Sonstiges
▪
Die ISH-Stufe kann frühestens zum Ende des ersten Versicherungsjahres gekündigt werden. Geht
die Kündigung innerhalb eines Monats nach Erhalt der Versicherungsbestätigung bei der PBeaKK
ein, so wird die Kündigung bereits zum Ende des ersten Monats wirksam.
▪
Ein Versicherungsjahr beginnt mit dem Datum der Aufnahme in die ISH-Stufe und dauert 1 Jahr. Alle
folgenden Versicherungsjahre beginnen und enden immer zu diesem Zeitpunkt.
Das Versicherungsjahr ist maßgeblich für die Zuordnung von Rechnungen (z.B. Sehhilfen, Materialund Laborkosten) und für die Berechnung der Jahreshöchstsätze.
Beispiel: Versicherungsbeginn 01.07.2013
-
▪
1. Versicherungsjahr 01.07.2013 – 30.06.2014
2. Versicherungsjahr 01.07.2014 – 30.06.2015
3. Versicherungsjahr 01.07.2015 – 30.06.2016
…
Versicherte, die nicht in der Grundversicherung sind, müssen bei der Beantragung von Leistungen
folgendes beachten:
-
Grundsätzlich sind die notwendigen Unterlagen mit einem Leistungsantrag einzureichen. In Aus
nahmefällen können die Belege auch formlos eingereicht werden. Hierbei benötigen wir Ihre Ver
sicherungsnummer, Anschrift, Bankverbindung und Unterschrift.
-
Abhängig vom Leistungsbereich sind folgende Unterlagen bzw. Nachweise notwendig:
Erforderliche Unterlagen und Nachweise
1. Implantate bei Zahnersatz:
▪ Nachweis über die Höhe der Leistungen eines anderen Kostenträgers
▪ Eigenanteils- oder Zuzahlungsrechnung
▪ Zahnschema
2. Sehhilfen:
▪ augenärztliche Verordnung bzw. eine Refraktionsbestimmung durch den Augenoptiker
▪ Nachweis über die Höhe der Leistungen eines anderen Kostenträgers
3. Hörgeräte
▪ ärztliche Verordnung
▪ Nachweis über die Höhe der Leistungen eines anderen Kostenträger
Weitere Infos
Weiterführende Informationen erhalten Sie bei unserer Kundenberatung und auf unserer Internetseite
unter www.pbeakk.de.
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