日消外会誌 22(10)12325∼ 2332,1989年 原 著 イ ヌ食道静脈瘤作成 に関す る実験的研究 群馬大学医学部第 2 外 科学教室 ( 指導 : 泉 雄 勝 教授) 佐 藤 尚 文 STUDIES ON EXPERIMENTAL VARIX OF THE ESOPHAGUS IN DOG Naohulni SATO The Second Department Of Surgery,(Sunma University,School of WIedicine (Directori Prof h71asaru lzuo) 食道静脈瘤 の血 行動態的特徴 を解 明 し, ま た 内祝鏡 的硬化療法 な ど治療実験 に応用す る 目的で, イ ヌで食道静脈瘤 モ デル を作成 した 。陣摘後, 牌 動静脈吻合, 門 脈 本幹 に狭 窄環装着 を行 った 3 頭 の う ち 1 顕 と, 門 脈 下大静脈 吻合, 下 大静脈結紫, 門 脈 本幹 に狭窄環 を装着 した 6 頭 の うち 3 頭 に, 食 道 静脈瘤 内視鏡所 見記載基準 に よる F l L m C w R C ( 一 ) の静脈瘤 の発 生 をみた。本術式, 特 に後者 は高率 に静脈瘤 が発生 し, 食 道静脈瘤 モ デル として有用 であ る と思われ る。 索引用語 1 食道静脈瘤, 動 物実験 モデル I . 緒 言 食道静脈瘤 の原因 とな る門脈圧元進症 は, 肝 硬 変や 多様 の症状 を呈す るため,外 科的手術 の場合 に もそ の 術式選択 につ いて,ま た硬化療法 におけ る薬 剤 の選択 門脈 血 栓症, 腸 間膜動 静脈慶, 特 発性門脈圧元進症 な ど, 数 々の病態 に よ り引 き起 こされ る。 門脈 血 は末給 や注入方法 につ いて も多 くの問題 が未解決 であ る。 そ 門脈枝 か ら肝小葉 の類洞 を通 って, 中 心静脈, 小 葉間 静脈 を経 て肝 静脈 へ流 出す る。 そ の間 の どこの部位 に な治療法 の確立 に役立 ち,ま た 食道静脈瘤発生 の血 行 おいて も血流 に抵抗 を与 えるよ うな変化 がお こる と, こで動物 で 食道静脈瘤 モデルが あれ ば, これ ら臨床的 動態 も明 らかにな る と考 え,本 研 究 は食道 静脈瘤 の動 物実験 モ デ ル作成 を 目的 として各実 験 を行 ったが,そ びその上流 の静脈 内圧 が上 昇す る。 それ は腹腔 内血 管 の際,① 門脈 血 管抵抗 を増加 させ る。② 門脈領域 に流 入す る血液量 を増加 させ る。 の 2条 件 を満たす ことを 床 の容量 を増大 させ, 心 拍 出量 を増加 させ る。こ の よ 意 図 した。 そ の結果,食 道静脈瘤発 生 に関 して 2, 3 うに初 めは受動的 な現 象 として腹腔 内血 流 の増大 が始 の知 見 を得 たので報告す る。 門脈 血 流抵 抗 が増大 して鬱 血 が起 こ り, 門 脈本幹 お よ ま り, そ の状態 が続 くとい うこ とが食道静脈瘤 とい う 副血 行路 の発達 を促 し, か つ その後 も高 い門脈圧 が持 続す る とい う現象を説 明 で きる, 現 実 に食道静脈瘤 を 有す る肝 硬 変息者 においては, 門 脈 血 流抵抗 が高 いに 1 ) , さらに もかかわ らず, 門 脈 血 流 の低下 は軽度 で あ り 食 道 静脈 瘤 とい う肝 外 シ ャン ト血 流 を有 す る こ とよ り, 門 脈領域 に流入す る血液量 の増 加が, 門 脈圧 上昇 とともに食道静脈瘤 を発 生, 発 達 させ るための条件 と 考 え られ る。 臨床例 では食道静脈瘤 の病態 は きわ めて複雑 で 多種 <1989年 6月 7日 受理>別 刷請求先 i佐 藤 尚 文 〒371 前 橋市 昭和 町 3-39-15 群 馬大学 医学 部第 2外 科 H.実 験 材料 お よび方法 実 験 に は12∼20kgの 雑 種 成 犬 を 用 い,pentobar‐ bital sodium 25mg/kg静 脈 注入 に よる全身麻酔 とし, 気管 内挿管後 ア ニマル レス ピレイタ ー (ン ナ ノ製作所 モ デ ル SN‐480-3)にて調 節呼吸を行 った 。術中筋弛緩 剤 にはパ ンク ロニ ウ ムブ ロマ イ ドを適宜使用 した。門 脈 血 流 の預J定は電磁流量計 (日本光電社製 MF‐27)を ー 用 い,P弓 脈径 に合わせ 内径 8∼10mmの プ ロ ブを装着 して測 定 した。また門脈圧 は,腸間膜静脈枝 よ り14Gの ポ リプ ロピレン製 の カテ ーテル を門脈 本幹 まで挿 入 し て Sanei社 製 の トラ ンスデ ューサ ー (type 45266)に 接続 し,同 社製 ポ リグ ラフ (type 363)に出力 して測 定 した。 なお ゼ ロ点 は 門脈圧 に関 しては肝 門部 とす る 2(2326) イヌ食道静脈瘤作成 に関する実験的研究 べ きで あ るが,個 体 に よ リー 定 しないので,本 実験 で は手術台 の表面 の 高 さに統 一 した。 日消外会誌 22巻 れの門脈血流 お よび門脈圧変化 を測定 した 。 なお ここ で使用 した狭窄環 は,血 管狭窄 を徐 々に進行 させ る 日 A.基 礎 実験 的 で,内 径lcm,長 さ5mmの (1)門 脈狭窄 モ デル実験 mmの 成犬 の 問脈 の直径 は約 10mm前 後 で あ り,そ の外側 に内 径4mmの シ リコ ン製 チ ュー プを かがせ て 門脈 狭 窄 モ デル を作成 し,門 脈 血 流 お よび門脈圧 の変化 を預」 定 した. (2)シ ャン ト実験 門脈領域 へ の流 入血液量 を増加 させ る 目的で,牌 易J 後牌動脈 と牌 静脈 をやや斜め に端 々吻合 を した搾 動静 脈 吻合群 (図 1)と 下大静脈 門脈側 々吻合 を行 い,そ の頭側 で下 大静脈 を結紫 した 門脈下大静脈 lla合 群 (図 10号 ス テ ン レス管 内 に直径4 鍵型孔 を開 けた カゼ イ ン樹脂 を はめ こんだ もの (以下 ア メ Pイ ド狭窄環 ;AMC)で ,体 内にお いて カ ゼ イ ン樹脂 が水分 を吸収 して徐 々に膨化 し,門 脈 を完 全 閉塞 させ る こ とを 目的 とした もので あ る。 なお血管 吻合 には,陣 動 静脈 吻合で は 8-0,門 脈 下大静脈 吻合 では 6-0の 非 吸収性合成糸 を用 いて,手縫 いに よる連 続縫合 を行 った。 B.食 道静脈瘤 作成実験 次 に食道静脈瘤作成 モ デル として, これ らの血管吻 合犬 に AMCを 組 み合わせ て実験 をすすめた (表 1). 陣動静脈 吻合 は 6頭 に行 った。初 めの 3頭 は,AMC 2)を 作成 し,そ れぞれ に狭窄環 を装着 して,そ れぞ を陣 静脈 が前腸間膜静脈 に流入す る直前 に装着 し (図 図 1 図 2 日十 二 指 E E 静ほ 術式 I 表 1 食 道静脈瘤作成実験系 頭 頭 頭 ( 1 ) 陣 動静脈吻合群 a)AMCを 陣静脈 に装着 問脈本幹に装着 ( 術式 I ) ( 術式 I I ) (2)門 脈下大静脈吻合 十下大静脈結繁群 al)AMCを 胃十二 指腸静脈 よ り末梢 に装着 (術式IH) 24頭・ 3頭 a2)上 記 に胃前庭部血行郭清付加 bl)AMCを 門脈本幹に装着 (二期手術) (術式IH′ ) (術式 IV) 3頭 2頭 b2)AMCを (術式 Ⅳ) 6頭 b)AMCを 門脈本幹に装着 (一期手術) A M C : ァ メロイ ド狭窄環 ・ 術中 シ ョック死1 0 4 / 1 含 をむ 3(2327) 1989年 10月 1下 ,術 式 II). 門脈圧元進 は得 られ なか った。 (2)シ ャン ト実験結果 //1は 1 4 頭で, 門脈下大静脈 吻合 は2 4 頭に行 い, 耐 術 の は 部 3 頭 吻合後, 門脈 血 まず最初 一 , 門 脈下大静脈 陣摘後,眸 動 静脈 吻合 を行 った時 の 門脈 血 行動態 は 図 4で 示 す よ うに,門 脈 圧 は解 動 静脈 吻合 に よ り,4 1 上 , 術 式 I ) 他 の 3 頭 は, 門 脈 本幹 に装着 した ( 図 流 を残す 目的で, A M C を 胃十 二 指 腸 静脈 合流部 の 末 精 に装着 した ( 図 2 上 , 術 式I I I ) . 次 に他 の 3 頭 で, 同 様 の手術 に 胃前庭部 の血 行郭清 を加 えた ( 術式 I I I)′ . 次 の 2 頭 は 2 期 的手術 で, ま ず 1 期 的 に門脈下大静 脈吻合, A M C の 門脈本幹装着 を行 い, 1 週 間後 に 2 期 的 に下大静脈 を結熱 した 。次 の 6 頭 では 門脈下大静脈 吻合後, 1 期 的 に下大静脈結繁 まで行 い, A M C を 門脈 本幹 に装 着 した ( 図 2 下 , 術 式 I V ) . 耐術例 1 4 頭は, 1 週 間 ご とに内視鏡 ( オ リンパ ス光 1 0 ) に て食道, 胃 の観察 を行 い, 食 道 静脈瘤 学社製 P ‐ の発達 のみ られた例 では 1 カ 月後, み られな か った例 で は 2 か 月後 に開腹 して, 吻 合部位, 狭 窄環装着部位, 胃周囲 の静脈 の怒張 の程度 を観察 した。 なお観察 され た 食道 静脈瘤 は, 食 道 静脈 瘤 内祝鏡 記載 基準りに よ り 記載 した, I I I . 結果 A.基 礎 実験結果 (1)門 脈狭窄 モ デ ル mmHgか で上 昇 し,門 脈 血 流 も32m1/ ら60mmHgま mim/kg BWか ら75m1/min/kg BWま で増加 した。 装 着 す る と,門 脈 血 流 は31mi/ ぼ 前値 に復 したが,門 脈圧 は さら min/kg BWと ,ほ に増加 し63mmHgで あ った。そ して この値 は 1時 間後 門脈 本 幹 に AMCを も維持 され ていた 。以上 の結果 よ り, この陣動静脈 吻 合 で食道 静脈瘤発 生 の可能性 が示唆 された. 門脈下大 静脈 吻合実験 で は,門 脈 血 行動態 は 図 5に 示 す よ うに,門 脈 下 大 静 脈 吻 合 に よ り,門 脈 圧 は5 ら2 m m H g , 門 脈 血 流 は3 6 m 1 / m i n / k g B W か ら2 . 5 m 1 / m i n / k g B W となるが, そ こで下大静脈 を 結 繁 す る と, 門 脈 圧 は3 6 m m H g , 門 脈 血 流 も7 4 m 1 / m i n / k g B W ま で増加 が見 られた。 さらに A M C を 門 mmHgか 脈 本幹 に装着 す る と, 門 脈 圧 は さ らに上 昇 して4 3 図 4 陣 動静脈 吻合 における門脈圧お よび門脈血流量 の変化 (N=2) (mmHを ) (nlⅢ n/K`BW) E Pl脈 O一 一 。 ー 直径 約 10mmの 門脈 に 内径 4mmの シ リコン チ ュ ブを装着 した 門脈狭 窄 モデルでは,門 脈 血行動態 は図 3の よ うに変化 した 。す なわ ち門脈血流 は,36m1/min/ kg body weight(BW)か ら18.5m1/min/kg BWに 上 昇 したが, 1時 間後 には4 5111mHgと ほぼ前値 に復 した.以 上 の よ うに単純 な る門脈狭窄 で は,永 続的 な 図3 流量 の変 門脈狭窄 におけ る門脈圧 お よび門lFFt血 化 (N=2) (6dHd (r/hin./Kg body '.ight(ew) １時 間 後 Ａ Ｍ Ｃ挿 着 減 少 し,そ の後 2時 間 まで16m1/min/kg BWと ,ほ ぼ ら14mmHgま で 横 ばいで あ った.門 脈圧 は4mmHgか 図 5 門 脈下大静脈吻合 における門脈圧および門脈血 流量 の変化 (N=2) 岳)職 解/K`Bり ,料 ,弧 E O-0 4(2328) イス食道静脈瘤作成に関する実験的研究 日消外会議 22巻 10号 表 2 食 道静脈瘤作成実験結果 術 式 AVSttAMC 経 過 頭 数 術式 I 2頭 生rF 3 食 道静脈瑠発生 ― 1頭 感染死 術式 B 3 生存 1/3 P C S 十 下大静脈結禁 十A M C 10 シ ヨンク死 術式 I H 術式 I H ' 3 4t7F 3 生 存 術式 Ⅳ ( 二期手術) 2 生 存 術式 I V ( D O B 使 6 生 存 用, 一 期手術) 3/6 AVS:陣 動静脈吻合 PCS i門 脈下大静脈吻合 AMC:ァ メロイ ド狭午環 ・):胃 大綱静脈瘤発生 mmHgと な り,門 脈 血 流 も42m1/min/kg BW,1時 後 で も36m1/min/kg BWで 間 あ り,こ の 方 法 で も食 道 静 図 6 牌 動静脈吻合 十門脈本幹 AMC装 た食道静脈瘤 の内視鏡写真 着 によ り生 じ 脈 瘤 発 生 の 可 能 性 が 示 唆 され た 。 な お 本 術 式 で は 下 大 静脈 結 紫 に よ り著 しい血 圧低 下 を きた す た め ,結 繁 直 前 よ リ ドブタ ミン (以下 DOB)10γ を経 静脈 的 に 使 用 した 。 以 上 の結 果 を ふ ま え て 食 道 静 脈 瘤 作 成 実 験 を 行 っ 亨【i . B.食 道静脈瘤 作成実験結果 (表 2) (1)陣 動静脈 吻合群 陣 動静脈 吻合 6頭 の うち AMCの 装着部位 に よって み る と,術 式 Iの 3頭 に AMCを 陣 静脈 に装着 して 門 脈 系全体 の鬱 血 を避 け, 胃上部 のみ の圧元進 を 目的 と した。 その内 1頭 は腹腔 内感染 で死亡 したが,耐 術 2 頭 で は食道静脈瘤 の発生 はみ られず ,剖 検 の結果,血 栓 に よる動静脈 吻合部位 の閉塞 が認 め られた。次 に門 脈 本 幹 に AMCを 装着 した 術 式 IIの 3頭 は 全 pll生 存 し, う ち 1頭 に食 道 静脈 瘤 内視鏡所 見記戴 基準 うに よ る FlLmCwRC(― )の 食道静脈瘤 を認 めた (図 6). 静脈瘤 の発生 しなか った 2頭 では,剖 検 の結果,血 栓 に よる吻合部 の 閉塞 を認 めた。 (2)門 脈 下大静脈 吻合 十下大静脈 結 繁群 門脈 下大静脈 吻合 は24頭に行 ったが,内 8頭 は血 管 吻合 中 の腸管鬱血 とそれ に引 き続 くシ ョ ックにて直死 した.そ れ以後 は,門 脈 下大 静脈 吻合 中 に前腸間膜動 脈 を クランプす る こ とに よ り解決 した。 また術式IVで は 2頭 が 下 大 静脈 結 熱 直 後 に シ ョ ックの た め 死 亡 し た。し たが って,本 術式 の耐術例 は14頭で,門 脈下大 静脈 吻合,下 大静脈 結熱 に AMC装 着 を 冒十 二 指腸 静 脈 の末浦側 に装着 した ものが 6 頭 , 同 上 手術 に A M C を門脈 本幹 に装着 した ものが 8 頭 で あ る。 まず A M C を 胃十 二 指腸静脈 の末裕側 に装着 ( 術式 I I I ) した 3 頭 は, 食 道 静脈瘤 の発生 はみ られず , 術 後 8 週 間後 に開腹す る と, 右 胃静脈 と右 胃大綱静脈 の怒 張 が著 明で, ゼ ラチ ン加 バ リウ ムを注入 した 胃食道軟 線撮影 では, 胃上部 か ら食道 に向 か う血 管 は きわ め て 少 な く, 胃前庭部 の壁外 静脈瘤 で あ った ( 図 7 ) . そ こで, 前 述 の手術 に前庭部 の血 行郭清 を付加 した 手術 ( 術式 I I I)′ を 3 頭 に行 ったが, い ずれ も食道静脈 瘤 の発生 をみ なか った。 次 に 門脈 下大静脈 吻合, 下大静脈結繁 , A M C の 肝 門 部装着 ( 術式I V ) の 耐術例 は 8 頭 で あ る。初期 の 2 頭 は, 手 術を 2 期 的 に施行 し, 1 期 手術 として門脈下大 静脈吻合, A M C の 肝門部装着 を行い, 1 週 間後 に 2 期 的に下大静脈結繁を行 った。 これ ら2 頭 とも術後 4 週 間生存 したが, 食 道静脈瘤の発生 はみ られなか った. その後は 1 期 的手術をす ることとして, 術 中術後に 5(2329) 1989年10月 図 7 門 脈下大静脈吻合,下大静脈結索,AMCの 胃十 二指腸静脈 より末精 に装着 により生 じた右 胃および 右 胃大網静EFR瘤 .胃 上部 より食道へむか う静脈 は, ほとんど発達 していない.(ゼラチン加バ リウムによ る切除標本の血管造影写真) 図 9 門 脈下大静脈吻合,下大静脈結 繁,AMCの 肝門 部装着 によ り生 じた食道静脈瘤.胃 上部で多数 の吻 形成 された 3条 の静脈瘤 が認 め られ る。(ゼ 合 をlFaて ラチ ン加 バ リウムによる切除標本 の血管造影写真) 大静脈吻合,下大静脈結繁,AMCの 肝門 図 8 門 trFt下 部装着 により生 じた食道静脈瘤 の内視鏡写真 図10 HE染 色による食道横断像.粘 膜下 および筋層 内に拡張 した血管 と出血を認める。 D O B を 5 ∼1 0 γ経静脈的投与す る こ とで , シ ョ ックの 予防 を した。 耐 術 例 は 6 頭 で, 内 3 頭 に 術 後 4 週 間 で F l L m ‐ C w R C ( 一 ) の 食道静脈瘤 を認めた ( 図 8 ) . 開腹 して左 胃静脈 よ リゼ ラチ ン加 バ リウムをと入 し た マ イ ク ロア ンギオグ ラフ ィー像 では, 胃 体上部小弯 側 の数本 の壁 内血 管 が 多数 の吻合 を経 て形成 された食 道 静 脈 瘤 が 描 出 さ れ た ( 図 9 ) . 下部 食 道 壁 を h e m a t o x y l i ne‐ o s i n ( H E ) 染 色 した組織像 では, 粘 膜 下 お よび筋層内 に拡張 した血管 を多数認 めた ( 図1 0 ) . 他 の 3 頭 は術後 2 か 月間経過 を追 ったが, 食 道静脈瘤 の発 生 はみ られ なか った。 IV.考 察 択 や注入方法 につ いて も公式的 な適応基準 が な いのが "り 現状 で あ る。す なわ ち硬 化剤 注 入 は血 管 外 が 良 い か,血 管 内ゆいが 良 いか,注 入量 は どの程度 が適量 かな ど,多 くの 問題 がい まだ解決 されて い な い。 そ こで動 物 で食道静脈瘤 モ デルが あれ ば, これ ら臨床的 な治療 法 の確立 に役立 ち,ま た 食道静脈瘤発 生 の血 行動態 も 食道静脈瘤 の病態 は, きわめて複雑 で あ り, 多 種 多 様 の臨床症状 を星す るため, 外 科的手術 の場 合 に もそ 明 らかにな る と考 え,本 研究 は イ ヌにおいて食道静脈 瘤 モデル を作成す るこ とを 目的 とした。 の術式選択 につ いて, ま た硬化療法 における薬剤 の選 食道静脈瘤 を実験 的 に作成す る試 み は,古 くよ り多 6(2330) イ ヌ食道静脈瘤作成 に関す る実験的研究 くの研究者 に よ り行われた, 門 脈圧克進症 も, 種 々の 動物 において実験的 に作成 されたつ- 1 1 ) 。 しか しなが ら ヒ トでみ られ るよ うな食道静脈瘤 は, サ ル においては 報告 1 2 ) さ れたが, イ ヌ1 3 ) , ラッ ト1 1 ) , マウス1 4 ) で は静脈 瘤 の発生 は認 め られ なか った。 イ ヌに おいて肝 静脈 と 門脈 を狭窄 させ る こ とに よ り, 肝 臓 の鬱血 と腹水 お よ び衆膜 下の静脈 の怒振 は発生 したが, 術 後 の死亡率 が きわめて高率 で あ った。 イ ヌの食道 静脈瘤 モ デル とし ては1 9 6 0 年に T a n i y a ら に よ り, 1 期 的 に麻 尾部 お よ び陣臓摘 出 と陣 動静脈 吻合 を行 い, 2 期 的 に陣 静脈結 繁 を行 う方法で報 告 l D されたが, 術 直後 の 目充 血 に よ る死亡 が高率 にみ られた. 今 回著者 が試 みた方法 は, 幾 つ かの点 を注 意すれ ば死亡 率 は低 く, また 高率 に食 道 静脈瘤 の発生 が み られ , 肝 外性門脈 閉塞 に よる食道 静脈 瘤 の動物 モ デル としての条件 を満 たす もの と思わ れた. 日消外会誌 22巻 10号 門脈 流域 に流入す る血 液 を増加 させ るため には,そ の流域 の 1か 所 に動静脈 シ ャン トを作 る方法 と,門 脈 流域 以外 の 静脈血 を門脈 に流 入 させ るかのいずれ かで あ る。前者 は術式 I,IIの ご とく眸 動 静脈吻合 に よ り, 後者 は術式III,IVのごと く門脈下大静脈吻合 十下大静 脈結 繁で,そ の条件 を満 た した。 しか しこれ だけでは 総肝血 流量 も増加 して しまい,そ の結果肝 内 シ ャン ト の増 加 な ど生体 の ホ メオス タシス機構 に よ り,門 脈圧 の上 昇 は維持 で きな い と考 えた。肝 硬変 で組織学 的 に 明 らかに された 冒壁 内 の動静脈 シ ャン トは,門 脈 血 管 抵抗 の上 昇 に伴 う門脈血流 の低 下 を正常 に戻 そ うとす るホ メオス タシスの 1つ であ る と考 えれ ば,食 道静脈 瘤作成実験 においては,肝 血 流 を減少 させ てお くこ と が, 2次 的 な 冒壁 内動静脈 シ ャン トを発達 させ るため に必要 と思われた。事実,肝 硬変症 において,内 因性 の グル カ ゴ ン の 増 加22)ゃォ ク トパ ミンの 出 現2)が, 門 脈 圧 元 進 症 や 食 道 静 脈 瘤 の 成 因 に つ い て は, M c i n d O e に よって 提 唱 l 。され W h i p p l e 学 派 に よって hyperdynamic‐stateの成 因 に 大 き くか かわ って い る 臨床 的意義 が 明確 に された 門脈 閉塞説 が主流 をな し今 も,門 脈 領域 へ の流 入血液 を増加 させ る とともに, カ ゼ イ ン樹脂 と金 属環 よ り作成 した AMCを 使用 して, 日に至 ってい る。す なわ ち肝硬変症や 門脈血栓症, 肝 との考 え もあ り,今 回の食道静脈瘤作成実験 において 静脈 閉塞症 な どで門脈 血 管抵抗 が上 昇 し, そ の結果 と して 門脈圧克進 が 出現 し肝外 に遠肝性 の副血行路 を生 生存可能 な限 り肝血流 を減少 させ てお くこ とを意 図 と じさせ る。 そ してその遠肝性 副血行路 の 1 つ が食道 静 術式 Iは 食道静脈瘤 の発達 に必要 な胃上部 のみの圧 元進 を意 図 したが,食 道静脈瘤 は発生 しなか った。 お 脈瘤 で あ る とい うものであ る。 しか し門脈圧元進症 の 大部 分を しめ る肝硬 変症や特発性 門脈圧元進症 におい て, 食 道静脈瘤 に密接す る冒上部 の微 小循環 において 動静脈 間 の血 管抵抗 が著 しく減少 し, 循 環元進状態 が 起 こ り, これ が食道静脈瘤 の成 因 に密接 な関係 を有す るこ とが井 口 らに よって示 された1 つ . 事実, 食道静脈瘤 を有す る肝 硬 変症 において, 門 脈圧 が 高 いに もかかわ らず , 門 脈 本幹 での血 流量 は正常 とほ とん ど差 はみ ら れず , 肝 外 シ ャン ト血 流 の存在 を考 えれ ば, 門 脈 流域 した 。 そ ら く胃上部 の静脈 血 は 胃壁 内を通 って本来 の生理的 な門脈 ル ー トヘ 流 出 した もの と思わ れた。 術式 IIでは,AMCを 肝 門部 に装着 したため,肝 外 シ ャン トとして体 循 環 に戻 る経 路 しか な く,動 静脈 シ ャン トが 開存 した 1頭 で食道静脈瘤 の発達 が み られ た。本術式 は血 行動態 としては単純 で あ り,動 静脈 吻 合 の 開存率 が上 がれ ば もっと高率 に食道静脈層 の発生 が期待 で きる と思われた。 に流入す る動脈 血 流量 は, む しろ増加 してい る と考 え られ る。 これ を裏付 け る事実 として, 肝 硬 変 を有す る 門脈 下大静脈 吻合 を行 った術 式 IIIでも,一 部生理的 な門脈血流 を温存す るために,胃 十 二 指腸静脈 よ り遠 患者 の切除 胃にお いて, 噴 門部 の 胃壁 内で動静脈 シ ャ ン トの存在 が形態学 的 に証 明1 。 され , ま た特発 性 門脈 位 に AMCを 圧克 進 症 で は牌 動脈 血 流 量 の 著 しい増 加 が み られ る 点1 り , さ らにまれ な例 なが ら, 解動 静脈慶 や上腸 間膜動 1 ) などに よ 静脈 療 に よ り食 道 静脈 瘤 が 発 生 した 例 2 0 ル す る とそ ち らへ 流れ るので,術 式 III′ として上 記静脈 を 装着 したが,右 胃静脈 と右 胃大網静脈 が したのみで 怒張 あ った 。生理的流 出路 が少 しで も存在 予防的 に郭清 したが, さ らに後方 の際 周 囲 の静脈 が流 り, 食 道静脈瘤 の成 因 は 門脈鬱 血 に よる単純 な門脈圧 出路 とな り,食 道 静脈瘤 は発生 しなか った。術式IVで は最初,下 大静脈結熱時 ,急 激 な不可逆 的血 圧低 下が 上 昇 ではな く, 下 部食道 か ら胃噴門部 , ま た膵 体尾部 か ら牌臓 において, 動 脈系 の流 入血 液量 が異常増加す み られたため,当 初手術 を 2期 に分 け, 1期 手術 とし て 門脈 下大静脈 吻合 と肝 門部 に AMC装 着 を行 い, 1 る こ とが, 門 脈圧 を元 進 させ , さらに食道 静脈瘤 の発 生 の原 因であ る と考 え られ ると 週 間後 に 2期 的手術 として下 大静脈結 紫 を行 ったが, 食道静脈瘤 の発生 はみ られ なか った,お そ ら く門脈下 7(2331) 1989年10月 大静脈 吻合 の結果,肝 動脈 血 流量 が 著 し く増加 して, 総肝 血 流量 を正常近 くに保 つ 状態 が作 られ, 1週 間後 に下 大静脈 を結繁 して も,食 道静脈瘤 の発達 に必要 な 胃上部 の壁 内動静脈 吻合 な どが生 じに くいため と考 え られた。 したが って,再 び 1期 的 に術式IVを行 うこと を企 画 し,そ のた め下大 静脈 を結 紫 す る ときに DOB を10γ程度経静脈 的 に使用 して, 1∼ 2分 かけて徐 々 に下大静脈 を結繁す る ことで,不 可逆的 な血圧低下 を 回避 で きた. これ らの実験群 の うち,術式 IIで 3頭 の うち 1頭 に, 術式Ⅳ で 6頭 の うち 3頭 に食道 静脈瘤 の発 生がみ られ 2)によ たが,静 脈瘤 は食道 静脈 瘤 内祝鏡所 見記載 基準 る,FlLmCwRC(一 )で あ った。本来 イ ヌでは実験的 に約 10分間 ,門 脈 を クランプ しただ けで不可逆的 な腸 202,ことか らも推測 で きる よ うに,門 管鬱 血 がお こる 脈系 と体循環 との生理的 な,あ るいは潜在的 な シ ャン トが少 な い と考 え られ,そ のため に潜在的 な遠肝性肝 外 シ ャン トとしての食道静脈瘤 が発 生 しに くい もの と 考 え られ る。 また イ ヌの食道粘膜 は丸針 での縫合 が 困難 なほ ど強 国 で あ り,実験的 に作成 した 食道静脈瘤 の組織像 で も, 粘 膜 下 静脈 よ りも筋 層 内静脈 の発 達 が優 位 な もの と hemorrage from esophageal varices using the esophagoscopic sclerosing method 2代 nn Surg 177 : 99--102, 1973 ler E: Sclerotherapy of 4)Paquet KJ,Oberham■ bleeding esophageal varices by lneans of endos‐ cOpy Endoscopy 10:7-12, 1978 5)Terblanche」 ,Northover JMA,Bornman P et al: A prospective evaluation of irttectiOn sclerotherapy in the treatment of acute bleed‐ ing from esophageal varices Surgery 85! 239--245, 1979 6 ) 高 瀬靖広 , 岩 崎洋治 i 食 道 静脈 瘤 の 内視 鏡 的 治 療 法,消 外 2i489-493,1979 7)Ross G: Eeperimental production of eso‐ phageal varices in the dog. Surgery 49 1 618 --621, 1961 8)Orlo付 MJ,Wall MH,Hickman EB et ali Experilnental ascites Surgery 54 t 627-639, 1963 9)Laufman H,Furrヽ VE,Ross A et a■ Partial occuluslon of the portal vein in experiinental ascites Arch Surg 65 t 886--893, 1952 10)Orloff MJ: Experilnental ascites:Production Of hepatic outioW block and ascites 、 vith a hepatic vein choker Ann Surg 161:258-262, 1965 11)Saku M, BoriettOn B, 01in T et al: An な った。 V . 結 語 雑種犬 を用 いた食道静脈嬉作 成実験 として,(1)障 動静脈 吻合 十肝 門部門脈狭窄術,(2)門 脈下大静脈 吻 合 十肝 門部 門脈狭 窄 十下 大静脈結然術 を行 って, と く に後者 の実験群 で食道静脈瘤 を高率 に発 生 させ る こ と がで きた。 この食道静脈瘤 モデ ル に よ り, ヒ トにおけ る食道静脈瘤発生 の血 行動態的特徴 を明確 にす る とと もに,内 視鏡 的硬化療法 な どの治療実験 に役立 つ と思 われた。 稿を終えるにあた り,御指導,御校閲を賜わ った泉雄勝教 授 ならびに宮本幸男講師 に深甚なる感謝の意を表 します。 また数 々の御助言を頂 いた池谷俊郎先生,な らびに御協力 頂 いた教室の各位 に感謝いた します。 なお,本 論文の要 旨は第30回日本消化器外科学会総会 に おいて発表 した. 文 献 1)山 崎 修 ,酒井克治,木下博明ほか :持続的局所熱 希釈法を用 いた と卜門脈血流量に関す る研究.日 外会誌 87!743-753,1986 2)日 本門脈圧元進症研究会編 i食道静脈瘤内視鏡所 見記載基準.日 消外会誌 13i338-340,1980 Ianagement of 3)Raschke E, Paquuet KT: 巾 attempt to induce portal hypertension and eso‐ phageal varices in the rat.Eur Surg Res 8 1 166, 1976 12)Laufman H,Bemhard V,Roach HD et al: Experilnental production of esophageal ヽ ア ar‐ ices in the macaca rhesus Surg Gyneco1 0bstet l10 : 451--456, 1960 13)Arlnstrong CD,Richards V: Results of long term experimental constriction of the hepatic veins of dogs Arch Surg 48:472-477, 1944 14)Cheever Aヽ V,ヽVarren KS: Portal vein liga‐ tion in 「lice: portal hypertenslo■, collateral マ!J Appl Physiol 18: circulation and blood■o、 405--407, 1963 15)Tamiya T, Thal AP: Esophageal varices prOduced experimentally in the dog Surg Gyneco1 0bstet lll : 147--152, 1960 16)McindOe AH i Vascular lesion of portal cir・ rhosis.Arch Patho1 5!23-42, 1928 1 7 ) 井 回 潔 , 小 林 迪夫 , 朔 元 則 ほか : 門 脈 圧元 進 症 にお け る門脈循 環 の特 性 と食道 静脈 瘤 の成 因 に関 す る考察 . 肝 臓 1 8 : 1 - 8 , 1 9 7 7 1 8 ) H a s h i z u m e W I , T a n a k a K , U n O k u c h i phology of gastric lnicrocirculation in ctrrhosis. Hepatology 3 1 1008-1012, 1983 K : 8(2332) イ ヌ食道静脈瘤作成に関する実験的研究 19)神 谷岳太郎 :特発性門脈圧元進症の循環動態。日 消外会誌 18:677-684,1985 20)米 川 甫 ,島 伸 吾,杉浦芳章 :陣動静脈療および 肝外性門脈閉基に起因した食道静脈瘤破裂の 1治 験例。 日消外会誌 18:809-812,1985 21)渡 辺明彦,自鳥常男,小沢利博ほか :門脈圧九進症 を呈 した術後上腸間膜動静脈痩の 1例 .消外 7: 1707--1712, 1984 2 2 ) 米 川 甫 , 島 仲 吾, 杉浦芳章 ほか : 門脈圧元進症 o n中 と 思者 における H y p e r d y n a m i c c i r c u l a t i血 ホルモ ン濃度 とに関す る研究. 日 外会議 8 7 : 日消外会議 22巻 10号 781--788, 1986 23)Nespoli A,Bevilacqua C,Staudacher C: Path ogenesis of hepatic encepha10pathy and hyper‐ dynamlc syndrome ln cirrhOsls, Arch Surg l16 1 1129--1138, 1981 24)Oyanagi T: An experimental study on the interruption of the portal vein.Arch Ja Chir 32:506--523, 1963 25)Beach PM,To可 eS E,Litton A et al: Acute occluslon of the pOrtal vein in dOgs. Surg Gyneco1 0bstet 121 : 761--765, 1965
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