日本放射線技術学会雑誌 1444 IVRに伴う放射線皮膚障害報告症例から放射線防護を考える新潟大学医学部保健学科放射技術科学専攻富樫厚彦はじめにれ，そのなかから放射線防護の最適化に関する示唆が percutaneous transluminal coronary angioplasty 得られたので，ここにまとめた．（PTCA）などの一般的にIVRといわれる術式は，手術に比較して侵襲度の少ない治療方法である．カテーテ 1．IVR関連の放射線利用の現状ルなど使用器具の発達やIVRを目的とした専用のX線旧厚生省から出された，｢医療施設調査・病院報告撮影装置が普及し始めた1980年代後半より頻繁に施行の概況｣4）によれば，1978年10月27日に心臓血管外科されるようになり，大きな成果を挙げている．他方，が新設されたが，その設置施設数は当初の79施設か IVRの普及とともに，急性および慢性の放射線障害にら，1999年で677施設と，Fig. 1に示すように依然とし関する報告が散見されるようになり，1994年にFDA て直線的な増加傾向にある． 1）報告がなされている．わが国においても，1995年にこれに対して，Fig. 2に示すように，血管連続撮影出された日本医学放射線学会警告2）に見られるよう装置設置台数とその 1 週間の延べ検査取扱件数およびに，IVRに伴う放射線障害が懸念されていた． 1 カ月間PTCA施行数の年次推移をみると，1996年かこれについて日本放射線技術学会においては，その対ら，取扱件数および施行数の増加は鈍っているが，こ 3）策法が既に叢書にまとめられ，被検者および医療従事の傾向が飽和状態を示しているか，足踏み状態にある者に対する放射線防護の指針を示した．また，IVRにおのかは定かでない．ける放射線診療従事者の被曝を考慮し，その対策として 1999年現在，全国の週当たり血管連続撮影装置の取昨年度，学術委員会学術研究にて「血管撮影検査におけ扱延べ件数は約25,000件弱であり，PTCA施行は月当る標準的な術者防護用具検討班：班長水谷宏（松山赤たり約6,200件弱となっている．1999年における連続十字病院）」の作業を行った．続いて同委員会は今年度，撮影装置保有施設数は2,554施設4）であり，この件数を本稿のテーマでもある放射線皮膚障害防止の一環として施設当たりで割ると，1 施設当たりの取扱延べ件数は「IVRにおける患者被曝線量の測定と防護に関する研究週約10件，PTCAは月約2.5件となる．班：班長水谷宏」を編成し活動中である．このような状況下，医学放射線学会警告から 5 年以 3．皮膚障害症例上過ぎた現在，現状把握のため皮膚科学会関連の学術 1999年と2000年の 2 年間での，皮膚科学会関連 4 誌，雑誌などから，わが国における皮膚障害症例報告を検｢皮膚科の臨床｣5，6），｢臨床皮膚科｣7），｢皮膚｣8，9），｢皮膚索してみたところ，思いのほか多くの症例が見出さ Fig. 1 心臓血管外科設置施設数年次推移． Fig. 2 装置取扱件数およびPTCA施行数ならびに装置台数年次推移．第 57 卷第 12 号 IVRに伴う放射線皮膚障害報告症例から放射線防護を考える（富樫） 1445 環境測定 Fig. 3 症例1-1．右背部，直径15cm大の色素沈着を伴う紅褐色の板状硬結の中央に，黄色の壊死組織を付着した 5cmの深い潰瘍を認める． Fig. 5 症例1-3．症例1-2の拡大写真． Fig.4 症例1-2．同部位の板状硬結部位を点線で示したもの． Fig. 6 症例2-1．右背部，直径7cm大紅褐色の板状硬結の中央に黄色壊死組織で覆われた潰瘍を認める． Fig. 7 症例2-2．同部位の板状硬結の範囲を点線で示したもの．病診療｣10）において，IVRに伴う放射線皮膚障害の症例報 1 月の約 5 年間，皮膚障害発症時期は1995年 3 月∼ 告を検索した． 1999年 1 月，発症数の年次推移は1995年 2 例，1996 この 2 年間で，われわれが検索成し得た報告は合計年 5 例，1997年 6 例，1999年 1 例である． 14例である．その一覧を，Table 1に示す．また，Fig. 一人に対する施術回数は 1∼8 回，照射から初期症 8） 3∼7に文献に報告された症例の臨床画像を示す．こ状発生までの期間はIVR終了直後∼約 3 カ月後，初期れらの症例報告のIVR実施時期は1993年 8 月∼1999年症状は痒み，紅斑から水泡を形成したものもあった． 2001 年 12 月 4 3 95/2∼96/7 CAG PTCA 95/2∼96/7 6 5 13 59 PTCA 93/8∼96/6 14 72 PTCA 96/1∼96/7 4 98/7∼99/1 12 61 TAE 11 68 3 2 97/2∼97/10 PTCA 97/2∼97/3 CAG ∼5ｈ/回不明不明不明不明不明 9 69 PTCA 96/12∼97/11 2 10 60 不明不明 ∼6h/回 1 5 PTCA 96/10∼97/5 不明 8 63 PTCA 97/6 2 96/10∼97/9 CAG 不明 ∼3h/回 1 2 7 95/3∼96/6 CAG PTCA 95/4∼96/3 ∼4ｈ 7 34 PTCA 97/9 6 67 5 52 3 4 71 PTCA 97/1∼97/7 ∼6ｈ 2 3 54 PTCA 97/5∼97/7 ∼6ｈ積算照射時間 8 10ｈ以上回数 2 63 PTCA 95/7∼97/10 実施時期 5 術式 1 64 PTCA 96/10∼97/6 歳初期主訴部位右肩甲下部背部中央右肩甲下部右乳房外下部右中背部右肩甲部右背部右背部右背部 3カ月後乳腺悪性腫瘍疑 1 カ月後固定薬疹疑 3 週後固定薬疹疑 1.5 カ月後固定薬疹疑 1 カ月後固定薬疹疑直後かぶれ疑 2 カ月後テープ 3 カ月後 3 カ月後 1 回目直後 ∼1 週（2 回目直後）発症時期右肩甲部 ∼20Gy 右背部 / ∼0.5Gy 右中背部強痛性紅斑蚤痒性紅斑，水泡ヒリヒリ感を伴う紅斑紅斑糜爛形成ヒリヒリ感境界明瞭紅斑刺激感を伴う紅斑皮疹刺激感を伴う紅斑皮疹蚤痒性皮疹糜爛，痒み掻破痒み掻破，色素沈着褐色色素斑褐色色素斑灼熱感を伴う紅斑疼痛を伴う熱傷状紅斑初期症状 1 カ月後テープかぶれ疑皮膚潰瘍 5 回目翌日 ∼1 週 ∼50Gy 右乳房外下部 1 カ月後固定薬疹疑 ∼60Gy 15Gy 5Gy 14Gy / ∼20Gy 右背部 / / / ∼30Gy 右肩甲下部積算線量 6cm × 9.5cm紅褐色板状硬結形成，潰瘍状硬局面 2 年後板状硬結，黒色壊死 12cm × 12cm板 2 年後潰瘍拡大手掌大卵円形大紅斑卵円形ほぼ長方形手掌大淡紅色斑手掌大紅斑沈着手掌大浸潤局面板状硬結 7cmφ色素沈着板状硬結 13cmφ色素沈着 ― ― 暗赤色局面 8cm × 8cm硬結手掌大浸潤局面紅斑等の大きさ板状硬局面浸潤性暗色紅斑鱗屑痂皮，周囲色素沈着疼痛出現，その 6 カ月後潰瘍 6 カ月後硬結，その9 カ月後 3 カ月後有痛性硬結，潰瘍皮疹軽快糜爛後散在性痂皮屑痂皮，色素脱色混在紅斑内糜爛，乾固後鱗 2 カ月後紅斑色素沈着 6 カ月後潰瘍化 12カ月後潰瘍化 23カ月後潰瘍化移動潰瘍拡大，浸潤局面内潰瘍，壊死糜爛，潰瘍，壊死経過 Table 1 IVRに伴う皮膚障害報告症例（1995∼1999）．術後再度全層植皮硬結部筋膜付近切除，全層植皮遊離植皮術 99/6 肝不全死亡着，硬結切除再建術，表皮萎縮硬結中央部深い潰瘍，周囲色素沈除再建術，表皮萎縮硬結中央部黒色痂皮，硬結切沈着内服にて10カ月後淡褐色色素 1 年 3 カ月後も軽度の潮紅表皮変性，内服薬で皮疹退色鱗屑痂皮，表皮向性細胞浸潤，直上切除広範硬化，板状硬結部筋層切除，植皮黄色腫，板状硬結部筋層直上 ― 難治黒色痂皮，壊死部切除黄色腫，壊死部切除，瘢痕化処置他 1446 日本放射線技術学会雑誌第 57 卷第 12 号 IVRに伴う放射線皮膚障害報告症例から放射線防護を考える（富樫） 1447 初期診断は，放射線皮膚炎を疑ったものが少なく，必要最小限の被曝であったかどうかということであ固定薬疹の疑いや悪性腫瘍の疑いなどもあった．これる．そこで，現在の装置性能では，数十分の照射時間らの状況は，施術方式の差，積算推定吸収線量に対応に対し，積算皮膚吸収線量が確定的影響出現しきい値して，それぞれに異なっている．共通の経過症状としを確実に超えることは避けられないということを，再て，潰瘍，壊死，そして皮膚切除等に至っているが，確認しなければならない．これらは重症例が症例報告されていると考えれば，当すでにICRP報告として，IVRでの放射線による皮膚然のことである．さらにこれら重症例の共通点としての確定的影響に対する，線量と皮膚反応の関係表11）が以下のことに注目しなければならない．公表されている．さらにここに，今回の改正法令で新・積算照射時間が長時間であるにもかかわらず，14 たに規定された装置基準である患者皮膚面での空気吸例中10例，7 割以上が正確に把握されていない．収線量に対応する積算照射時間を付記した．これを・積算吸収線量（推定）は，数Gy∼60Gyと，放射線治療の領域に達している． Table 2に示す．この表は，現在の高線量率装置では，同一部位に積・初期診断で固定薬疹の疑い等，情報不足のため放算透視時間が30分を超えると5∼6Gyに達し，皮膚紅射線皮膚炎が疑われていないものが多い．斑に注意しなければならないことを示している．ここ・紅斑等の大きさがせいぜい手掌大で限局している．には撮影時線量は加味されていないことに注意しなけ・発症部位が右背部に集中している．ればならない．この状態を具体的にNDD法12）を利用して算出する 3．考察と，平均的なインバータ装置において総濾過 IVRに伴う実際の放射線皮膚障害発症数と，その症 3mmAl，管電圧90kV，管電流 4mAの条件でFSD 例報告数との関係が不明確な状況下では，発症数の年 40cmのとき，皮膚吸収線量は約115mGy/minに相当す推移を，今回の症例報告検索から的確に判断することることから，より高電圧，高管電流の場合は，もっとはできない．短時間でこの線量に達することを示している．さらにしかし，わが国においても既に警告が出されている FSDが40cmよりX線管に接近して照射を受けている皮にもかかわらず，これだけの重症例がこの期間に報告膚部（法令では術中透視はFSD20cmまで許されていされていることを，まず認識しなければならない．る：医療法施行規則第30条2-3）はもっと大線量を吸収前述の旧厚生省データの血管連続撮影装置取扱延べしていることになる．件数から，現時点での年間延べ件数を概出すると120 これから明らかなように，皮膚壊死の発生しきい値万件強となる．同様にPTCA施行数については，年間である18Gyは決して起こり得ない数値ではなく 7.3万件強となる．個人の重複施行回数が単純に平均 90kV，4mA，FSD 40cmよりもう少し管電圧，管電流化できないため，これらの数値から全国で年間どの程を高くし距離が近い場合，その条件でのX線管最接近度の人数がIVRを受けているのかは明らかにはならな皮膚部は，積算30分で確実に皮膚壊死発生のしきい値いが，PTCAに限定した年間7.3万件という数値と，に近づいている（110kV，5mA，FSD25cm，30minで 1997年の 6 例報告が100％報告と仮定して，施行件数約16Gy）のである．当たりの障害発生率として，年間約 1 万分の 1 とい把握しなければならない数値として，各値の平均値もう数値が算出される．大切であるが，重要なのは最大値の確認である．平均値この数値は，IVRに伴う放射線障害の見落としや，がいくら低い値であっても，確定的影響は最大値がしき報告されない軽度障害は考慮されていない数値であい値を超えている場合，その部分に発生することとなり，明らかに小さすぎる値である．非侵襲的で患者にる．重症例では，この点の認識が欠落していることを示対する負荷が小さいというIVRの長所と，今回の法令している．大線量を吸収していても，初期症状発現時期改正に伴う利用の増加を考慮すると，IVRに伴う放射が数週以降と遅発する場合，多くの症例で吸収線量情報線皮膚障害の発生を，単に一施設の問題，施術者の技が確実に伝えられていないために適切な初期治療が行わ量の問題に集約するのではなくて，どこの施設でも起れていないことにも注目しなければならない．こりうる施術に伴う副作用として明確に考慮していか積算照射時間を確実に把握していれば，大まかな照なければならないことを示している．以下でその具体射条件から皮膚の積算吸収線量は，測定器がなくとも的事例を検討する．簡便にその概数は算出できる時代である．治療の必要必要な治療時間に対して，X線照射を途中で中止す上，長時間にならざるを得ない場合は，防護措置としるわけにはいかない．しかし必要ならいくらでも被曝て，特定部分に積算されぬようにする，付加フィルタさせてよいということではなく，防護の最適化とは，に配慮する，線量率を低くする等，すでに既書で述べ 2001 年 12 月環境測定日本放射線技術学会雑誌 1448 Table 2 X線透視照射における皮膚および目の潜在的影響の線量−反応関係．発現時期一般的透視線量率でしきい値に達するまでの透視時間（分）（20mGy/min）高線量率装置でしきい値に達するまでの透視時間（分）（200mGy/min ） ∗（新法令参考）しきい値に達するまでの透視時間（分）（125ｍGy/min） 2 2∼24 時間 100 10 16 影響近似しきい線量（Gy）一過性初期紅斑皮膚皮膚紅斑 6 ∼1.5週 300 30 48 一時的脱毛 3 ∼3 週 150 15 24 永久脱毛 7 ∼3 週 350 35 56 乾性落屑 14 ∼4 週 700 70 112 湿性落屑 18 ∼4 週 900 90 144 二次性皮膚潰瘍 24 6 週以上 1200 120 192 遅発性紅斑 15 8∼10週 750 75 120 虚血性皮膚壊死 18 10週以上 900 90 144 皮膚萎縮（1st phase） 10 52週以上 500 50 80 毛細管拡張症 10 52週以上 500 50 80 晩発性壊死 12 52週以上（既往歴に依存） 600 60 96 皮膚癌 not known 15 年以上 ― ― ― 水晶体白濁（(検出可能） >1 5 年以上目に50分以上目に 5 分以上目に 8 分以上白内障（弱度） >5 5 年以上目に250分以上目に25分以上目に40分以上目 ∗新基準高線量率装置 ICRP-Report [Avoidance of radiation injuries from interventional procedures /Table3.1] Table 3 皮膚吸収線量警告のレベル区分．レベル区分皮膚吸収線量警告内容レベル０ 1Gy以下特別な説明は不要レベル１ 1Gy以上で2Gyを超えず脱毛あるいは色素沈着が起こるかもしれないレベル２ 2Gy以上で5Gyを超えず脱毛，発赤，色素沈着が起こるかもしれないレベル３ 5Gy以上脱毛，発赤，色素沈着，びらん，潰瘍形成（10Gy以上）が起こるかもしれない ICRPのドラフトに対する医療放射線防護連絡協議会からのコメントよりられている各種対策を実施し，さらに施術終了後は最理を実施していかないと，20mSvの年管理限度を超え大吸収線量値を主治医に報告し，しきい値を超えた可てしまうことを認識しなければならない．能性のある部位の確定的影響に対し事前に対処できる使用装置の散乱線状況は施術方式により極端に異な情報を提供しなければならない．るわけであるが，患者に最接近する術者の位置で，このような状況に対して医療放射線防護連絡協議会 5mSv∼10mSv/hの値はそう特殊な状況ではない14）．こでは，Table 3に示すように，事前にこれらの予測されのような放射線作業環境下で，実効線量0.1mSv/件以下る放射線障害の発生についてインフォームド・コンセを確実に実行しなければならない．今後，IVRの利用 13）ントの必要性を提言している．が拡大するにつれて，術者の被曝管理にも細心の注意またこれら直接線を被曝する被検者だけでなく，長時が必要となる．作業状況によっては 1 月間の積算被曝間照射時の従事者被曝管理も考慮しなければならない．で数10mSvが記録されても不思議ではない． PTCAに限定して，今回得られた平均施行数，月2.5 今回は皮膚科に関しての検索であったが，このよう件を同一人物が年間実施したとすると，年実効線量管な被検者の大線量被曝の場合，水晶体白濁のしきい値理限度20mSvに対して，20mSv/ （2.5 × 12）件 = 0.66とは約1Gyであり，照射状況によっては皮膚影響よりもなり，0.7mSv/件で年管理限度を超えることとなる．さらに注意が必要となる．これについても被検者，術週 4 回，月16件を実施する人物に対しては20/ （16 × 者に対し，ともに被曝防護にいっそうの配慮がなされ 12）= 0.1となり，一件当たり0.1mSv以下の確実な管なければならない．第 57 卷第 12 号 IVRに伴う放射線皮膚障害報告症例から放射線防護を考える（富樫） 4．まとめ 1449 に努めていただきたい．今回の症例検索から，放射線防護の最適化のために以下の行為の励行が求められる． 4-3 施設内における連携初期診断で固定薬疹の疑い等，情報不足のため放射 4-1 照射に関するデータの確実な把握線皮膚炎が疑われていないものが多い．近年，X線診積算照射時間が長時間であるにもかかわらず，14例断領域の検査において確定的影響を生じることは，何中10例，7 割以上が正確に把握されていない．また，らかの事故の場合を除いて皆無であったから，皮膚科提示されているものでも，透視の条件（連続透視，パにおいて係るケースに放射線皮膚炎を疑うことは難しルス透視，パルス数）に関する記載がない．同じ透視かったと考えられるが，症状発生時に患者の検査歴等時間でも透視条件が異なれば吸収線量は大幅に異なるを幅広く調査することは重要である．一方，放射線部ので，単なる透視時間の記載だけでは他施設の参考に門においては，各種確定的影響のしきい値を超えていならない．固有濾過や付加フィルタの有無も重要な因ることが予想される場合，最大吸収線量情報を関係者子であるが，それらに関する記載は一切みられない．へ確実に伝達する必要がある．今後，診療科を超えた撮影回数もしくは撮影シネフィート数など総撮影時間協力体制が望まれる．を推定できる因子の記載も残念ながらない．積算推定吸収線量の記載があるので，それらの因子に関するデ 4-4 施術方式における考慮点ータも解析されていると思われる．症例報告が皮膚科前述のごとく，IVRではX線入射方向が限定される関連学会誌であるため無理もないが，データ解析にあ場合が多い．このことは特定部位に高線量域を生じるたっては放射線科の関与が推測されるので，そのあた要因となる．一般的に心臓は人体の左側にあるので，りの助言を望むものである．このような文献は，啓発 LAO方向はRAO方向よりもX線管焦点と皮膚面との距の意味もあるので，今後の報告にはこれらに関するデ離が近くなる．その結果，同じ透視撮影時間であってータの提示を望む．もLAO方向はRAO方向よりも線量率が大きくなる． Table 1の症例において，右背部に皮膚障害が多発して 4-2 皮膚吸収線量の把握いるのは，このような原因と考える．特に右冠動脈病積算吸収線量が推定されているのは14例中 9 例であっ変には，解剖学的にX線入射方向はLAO方向が有用なた．その値は，数Gy∼60Gyと，放射線治療の領域に達ので，その方向による透視撮影が多くなる．このようしており，思わず眉に唾する感がある．しかし，症状をな施術方式上，特定部位（特に右背部）に限局せざるをみると，値があながち的外れでないことが分かる．た得ない場合の対処および事後注意を今後考えていく必だ，あくまでも前述の因子からの推定値であり，何らか要がある．の方法で術後直ちに線量が術者に報告されていないのは放射線管理に携わる者として残念である． 4-5 術者に対しての被曝線量の早期把握最近の装置は面積線量計が付設されたものが多く市被検者の被曝線量がこのように多いという事実は，販されており，Table 1に示した症例実施時期において術者の被曝線量の多さを物語る．幸いにも現在のとこも，既に数多くの装置に面積線量計が付設されていろ，IVRに携わる放射線診療従事者に確定的な影響はた．装置の設置がそれ以前であるにしても，14症例の発現していないが，今後の展開によっては予断を許さなかには面積線量計付設の装置で検査された可能性がないし，長期的な状況は把握できないのが現状であ考えられるので，付設されているにもかかわらず，何る．放射線防護用具を使用することにより，術者の被らかの理由で利用されていなかったとすればこれも残曝防護を図るとともに，不慮の事故などに対応した術念なことである．者被曝線量の早期把握に努める必要がある．いずれに近年，患者の皮膚吸収線量を直接測定できるものがしても，現状装置での安易なIVRの利用増加は被検者市販されている．X線入射方向が目まぐるしく変化すの皮膚障害ばかりか，有能な施術者の放射線障害につる診断造影検査と比較してIVRではX線入射方向が限ながるといっても過言ではない．定される場合が多いので，それら線量計の設置も比較的容易と考えられる．循環器系の検査において術者はおわりに検査進行を妨げることを好まない傾向にあり，線量計今回の放射線関係法令改正に伴い，IVRのみならず医の設置に非協力的なケースをしばしば見受けるが，線学における放射線利用の多様化がいっそう進むこととな量の把握は検査に携わるスタッフ全体の協力が必要なる．その利用の必要性，正当化を吟味したうえで，放射ので，放射線管理者は測定の励行とスタッフへの啓発線防護の最適化を確実に実施しなければならない．それ 2001 年 12 月環境測定 1450 日本放射線技術学会雑誌を怠れば，利用の拡大に伴い，被害も増加するという単らない．純な関係となり，利用拡大のメリットが減少する．今回の文献考察は，あくまでも検索した文献に記載放射線利用に伴うリスクが容認できないほど高いとされていた内容からのものであり，事実と異なる部分認識された場合，その利用は無管理状態での利用ともがあるかもしれない．もし，提示した文献に携わったとらえられ，正当化されないのは当然のことであり，方が本稿を目にし，われわれの認識に間違いがあるよ利用責任，管理責任が問題となる．うであればご連絡を待つ次第である．改正医療法施行規則に対する局長通知第188号では，｢適切な放射線防護措置の実施｣，｢放射線防護に謝辞関する専門知識を有する医師，歯科医師，又は放射線本稿をまとめるにあたり，箕面市民病院皮膚科大和技師｣の必要性が随所に記載されている．谷淑子先生より貴重な臨床写真をご提供いただくとと繰り返しになるが，放射線利用の多様化は，確実もに，的確なご助言をいただきました．ここに謝辞をな放射線管理が行われてはじめて可能となるのであ述べるとともに今後のご協力を重ねてお願いする次第り，放射線管理の重要性を十分に認識しなければなです．参考文献 1）Food and Drug Administration. 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