両下腿脂肪織炎の経過中に両腿脂肪織炎経過中にＲＰＧＮを来した例ＲＰＧＮを来した一例京都府立医科大学循環器循環器・腎臓内科腎臓内科松岡英子木村兌宖迫田知佳子石田真美岡崎明子薗村和宏岸本典子丹田修司中川久子沖垣光彦森泰清松原弘明症例 63歳男性主訴：両側下腿の浮腫・色素沈着・皮膚硬化、下肢疼痛現病歴：平成18年７月より両下腿浮腫が出現。近医での精査にて心腎肝甲状腺疾患ＤＶＴは否定的。2/27皮膚生検て心・腎・肝・甲状腺疾患・ＤＶＴは否定的。2/27皮膚生検により脂肪織炎と診断。炎症反応上昇に対し抗生剤投与されるも改善を認めず、下腿に色素沈着を残した。平成18年１2月より発熱・関節痛が出現。膠原病を疑われ、平成19年３月当院アレルギ膠原病科転院となれ、平成19年３月当院アレルギー・膠原病科へ転院となる。精査の結果、各種自己抗体陰性であり、皮膚再生検の結果も脂肪織炎であった。経過中の尿検査にて糸球体性血尿・蛋白尿を認め、また数週間で進行する腎機能低下も出現したため、原因精査目的に腎生検を施行することとなった。既往歴 1992 1992・2002年：両下腿浮腫→自然軽快 2002年両下腿浮腫自然軽快肥満歴あり(平成18年までＢＭＩ28∼30) 検尿歴は不明家族歴父：腎疾患(詳細不明) 嗜好歴喫煙歴：20本/日×14年(30歳以降は禁煙) 飲酒歴：焼酎１升/日×15年薬剤歴前医からのプリンペラン・アシノン・マイスリーを継続内服。イリを継続内服。下肢疼痛に対してNSAIDs頓用身体所見身長 173cm 体重 71kg. BMI 23.7 血圧 121/73mmHg(左右差なし) 脈拍 92/min 整眼結膜：貧血なし、黄疸なし頚部リンパ節腫脹なし、甲状腺腫大なし、頚部：リンパ節腫脹なし甲状腺腫大なし扁桃両側腫大なし胸部：心雑音なし、呼吸音清明腹部：平坦平坦・軟で腸蠕動音正常、圧痛なし、血管雑音なし軟で腸蠕動音正常、圧痛なし、血管雑音なし肝・脾触知せず四肢両下腿に浮腫・色素沈着・皮膚硬化を認める四肢：両下腿に浮腫色素沈着皮膚硬化を認める神経学的所見：明らかな異常認めず入院時（3/14）検査所見① 尿検査（定性）比重 1 009 1.009 蛋白 (+) 潜血 (3 ) (3+) WBC (-) 糖 (-) （沈渣）変形RBC 30-49 個/Hpf （定量）蛋白 0.42 g/day NAG 58.60 U/day β2m 104 µg/day Ccr 67.7ml/min/1.73m² (eGFR 58.1ml/min/1.73m²) 生化学検査 LDH GOT GPT TP Alb UN Cr C UA Na K Cl CRP T-chol HDL TG 入院時（3/14）検査所見② 100 25 38 9.5 28 2.8 15.1 1.02 .0 3.6 134 4.4 100 10 88 10.88 156 26 88 IU/l IU/l IU/l g/dl g/dl mg/dl mg/dl g/d mg/dl mEq/l mEq/l mEq/l mg/dl mg/dl g mg/dl mg/dl FBS HbA1c C3 C4 CH50 IgG IgA IgM IgE CEA CA19 9 CA19-9 125 mg/dl 6.9 % 168.0 mg/dl 45.2 mg/dl 64 9 U/ml 64.9 U/ l 4091 mg/dl 771 mg/dl 78 mg/dl 113 mg/dl 2.0 2.6 26 ng/ml U/ml 入院時（3/14）検査所見③ 血算 RBC Hct Hb WBC neut lymph mono eos PLT ESR 338×104 28.3 8.9 11300 /µl % g/dl /µl 70.4 19 19.9 9 7.7 1.7 ％％％ % 46.7×104 /µl （1h）＞140mm （2h）＞140mm 凝固系 PT INR APTT Dダイマーダ 15.7 5.7 s 1.24 40.2 s 10.3µg/ml 感染症 STS HBs Ag HCVAb (-) (-) ((-)) 入院時（3/14）検査所見④ 免疫・自己抗体 ANA (Speckled) 40倍倍 CIC(C1ｑ） < 1.5 µg/ml CLβ2GPI < 1.2 U/ml 抗dsDNA抗体 < 5 IU/ml 抗ssDNA抗体 7 IU/ml 抗S 抗体抗Sm抗体 <7 U/ml U/ l 抗RNP抗体 < 7 U/ml 抗Scl-70抗体抗S l 70抗体 < 7 U/ U/mll 抗Jo-1抗体 < 7 U/ml セントロメア抗体 5.6INDEX MPO-ANCA MPO ANCA <10 EU PR3-ANCA <10 EU 尿中B 尿中Bence JJones蛋白蛋白陰性血清クリオグロブリン陰性血清免疫電気泳動清免疫電気泳動 M-protein p 認めず胸部X線 CTR 50％心電図 HR 88/min, NSR、有意なST-T変化認めず腎臓超音波左右ともサイズ正常、皮質保たれている、左下極に径2ｃｍのcyst（＋）眼底所見特記すべき所見なし肺野に異常陰影を認めず入院経過中検査所見尿検査(3/26) （沈渣）変形RBC （定量）蛋白生化学(4/16) UN C Cr ＞100 個/Hpf 個/H f 0.29 g/g・ｃ 25.2 1 72 1.72 Ccr(4/16) 41 41.3ml/min/1.73m 3ml/min/1 73m² (eGFR 31.8ml/min/1.73m²) mg/dl mg/dl /dl MTC (×40) PAS ((×100) 100) PAS (×100) PAS PAM MT (×200) PAS PAM MT (×400) PAS PAM MT (×200) IgG IgM IF IgA fib C3c C3d C1q EM① EM② EM③ EM④ EM⑤ EM⑥ EM⑦ 腎生検のまとめ光顕 18個の糸球体が観察され、全硬化糸球体は7個。糸球体は腫大している分節性る。分節性にメサンギウム領域拡大・管内増殖変化を認め、分節性硬化・癒着をギウ領域拡大管増殖変を分節性癒着を伴う糸球体が一個。線維細胞性半月体・癒着・分節性硬化を認める糸球体が一個。その他の糸球体については、メサンギウム領域の拡大は軽度であった。間質の線維化は軽度。全硬化糸球体の周囲に炎症細胞浸潤・尿細管の萎縮を認める。蛍光メサンギウムに IgM±、C3ｃ＋∼ g ± 、C3d ± 糸球体係蹄にC3c ＋∼ ± 顆粒状∼線状、C3d ＋∼ ± 線状電顕上皮下に比較的大きなelectron dense depositを認める。基底膜内・内皮下にも小さいdense depositを散見する。 p フィブリンの析出を伴う半月体を認める。ＭＰＯＡＮＣＡＭＰＯ−ＡＮＣＡ１０EU未満（入院時3/14）（検直後） → ２33EU（生検直後4/20） PAS (×100) PAS → (×400) ← PAＭ (×400) 腎生検のまとめ光顕 18個の糸球体が観察され、全硬化糸球体は7個。糸球体は腫大している分節性る。分節性にメサンギウム領域拡大・管内増殖変化を認め、分節性硬化・癒着をギウ領域拡大管増殖変を分節性癒着を伴う糸球体が一個。線維細胞性半月体・癒着・分節性硬化を認める糸球体が一個。その他の糸球体については、メサンギウム領域の拡大は軽度であった。間質の線維化は軽度。全硬化糸球体の周囲に炎症細胞浸潤・尿細管の萎縮を認める。〔追加切片〕26個の糸球体が観察され全硬化糸球体は5個細胞性半月体形成〔追加切片〕26個の糸球体が観察され、全硬化糸球体は5個。細胞性半月体形成を認める糸球体を2個認める。蛍光メサンギウムに IgＭ±、C3ｃ＋∼ ± 、C3d ± 糸球体係蹄にC3c ＋∼ ± 顆粒状∼線状、C3d ＋∼ ± 線状電顕上皮下に比較的大きなelectron dense depositを認める。基底膜内・内皮下にも小さいdense depositを散見する。 p フィブリンの析出を伴う半月体を認める。本症例のポイント ①電顕像にて上皮下に認められたelectron ①電顕像にて上皮下に認められた l t d dense d deposit it の意義をどう捉えるべきか。 ② 生検前は陰性であったMPO-ANCAが生検直後の再検時には陽性となっており、組織学的には追加切片にて少数ではあるが細胞性半月体を認めた。腎組織との関連性はいかなるものか。はいかなるものか ③ 下腿脂肪織炎と腎炎の関連性はあるのか。 Thomashow D.F.et al:Granulomatous Panniculitis Associated with Crescentic Glomerulonephritis Nephron :1994;67:374-376 Nick Hateboer. Hateboer et al:Crescentic Glomerulonephritis in a Patient with Relapsing Nodular Panniculitis:Am J Nephrol 1998;18:256-257 Z.Korzets.et al:A child with p panniculitis and microhaematuria / p proteinuria- an unusual presentation of p-ANCA-positive vasculitis : Nephrol Dial Transplant 1997 12:787-789 皮膚組織 HE (×40) 皮膚組織 HE （×100）皮膚組織 HE （×200）皮膚組織 HE （×40）皮膚組織 HE （×100）皮膚組織 HE （×100）皮膚生検まとめ皮膚生検のまとめ表皮直下から真皮にかけて著名な線維性肥厚が存在し汗腺より深部にも線維成分の増生を認める存在し、汗腺より深部にも線維成分の増生を認める。皮下脂肪織においては、中隔結合組織の肥厚と、皮下脂肪織においては中隔結合組織の肥厚と小葉中心部の脂肪組織壊死・出血性病変を認める。炎症細胞浸潤はごく軽度認めるのみである。皮膚深層の動脈において著明な線維性内膜肥厚を認めるが炎症細胞浸潤は認めないを認めるが、炎症細胞浸潤は認めない。