¿CÓMO AFECTA LA DIABETES A MI ORGANISMO? La diabetes es una enfermedad sumamente democrática, afecta por igual a todos los seres humanos y a todos los tejidos que conforman el organismo de una persona en lo individual. El buen control de la diabetes puede retardar la aparición, o incluso provocar cierta regresión, de las complicaciones que se presentan en ojos, riñones, nervios, etcétera. Sin embargo, el principal problema de la diabetes continúa siendo la falta de aceptación de los pacientes hacia la enfermedad, el escaso apego al tratamiento y a la dieta, y el mínimo conocimiento acerca de las complicaciones que pueden presentar los enfermos lo cual deriva en una falta de vigilancia del enfermo para sí mismo. Es bien sabida la relación (aunque no siempre su patogenia) que guarda la diabetes con alteraciones cardiacas, circulatorias y cerebrales, también algunas de las consecuencias microvasculares de la enfermedad sobre ojos, riñones y nervios, de estas últimas hablaremos el día de hoy. La retinopatía diabética es la principal causa de los casos nuevos de ceguera en personas de 20 a 74 años de edad en el mundo. Es una complicación microvascular, afección de los pequeños vasos sanguíneos, cuya evolución natural se ha estudiado ampliamente. Sus aspectos fisiopatológicos abarcan cinco elementos básicos que afectan a los capilares de la retina: 1) formación de microaneurismas, 2) permeabilidad vascular excesiva (los vasos sanguíneos permiten el libre paso de sustancias a través de ellos), 3) oclusión (obstrucción) vascular, 4) proliferación de vasos nuevos y tejido fibroso en la retina y 5) contracción de la zona de proliferación fibrovascular y del vítreo. Nefrología y Diálisis Querétaro S.C Zacarías Oñate 7B Col. Cimatario. 01 (442) 2 24 01 08 Querétaro, Querétaro. El cuadro inicial de la retinopatía sigue un orden preciso en su evolución, y a él hacen contribuciones variables cada uno de los procesos patológicos. Las anormalidades que contribuyen a la deficiencia visual son permeabilidad excesiva u oclusión de vasos, lo que origina edema (hinchazón) de la mácula y proliferación fibrovascular que ocasiona hemorragia del humor vítreo. Dichas hemorragias son parte de la etapa proliferativa de la retinopatía diabética y causa frecuente de la pérdida grave de la visión. Además, la contracción de estas proliferaciones fibrovasculares distorsiona o desprende la retina, lo que es otra causa de la pérdida de la visión en la etapa proliferativa de la retinopatía. La clasificación de la retinopatía diabética se basa, en términos generales, en la intensidad de los cambios microvasculares intrarretinianos y la presencia o ausencia de neovascularización (formación de vasos nuevos) en la retina. La retinopatía se clasifica como diabética no proliferativa cuando únicamente hay cambios microvasculares en el interior de la retina; esta etapa temprana antecede a la fase proliferativa, en la que se forman en la retina vasos nuevos o tejido fibroso. Las anormalidades del fondo, propias de la retinopatía no proliferativa, comprenden microaneurismas y alteraciones intrarretinianas que son consecuencia de la alteración de la permeabilidad de los vasos de la retina y, al final, el cierre de éstos. El cierre mencionado interrumpe el riego sanguíneo, lo que se advierte en la forma de un número creciente de hemorragias, así como anormalidades de venas y de vasos finos en el interior de la retina. La falta de riego sanguíneo de la retina conlleva la aparición de retinopatía proliferativa. Nefrología y Diálisis Querétaro S.C Zacarías Oñate 7B Col. Cimatario. 01 (442) 2 24 01 08 Querétaro, Querétaro. Las personas con diabetes de tipo 1 corren mayor riesgo de complicaciones retinianas y pérdida visual más graves. Los diabéticos de tipo 2 tienen menor prevalencia de retinopatía; de ahí su tendencia a sufrir ataques menos graves de la retina. Sin embargo, este tipo de diabéticos representa cerca de 90 % de la población con diabetes mellitus y puede incluir una proporción todavía mayor de los afectados por la retinopatía de dicho origen. A pesar de existir tratamientos muy eficaces, la retinopatía diabética sigue siendo la principal causa de pérdida de la visión en el mundo. Esto es desafortunado porque si el trastorno se trata de manera apropiada, disminuye un 90 % el riesgo quinquenal de ceguera en personas con retinopatía diabética proliferativa, y a la mitad el peligro de pérdida visual por edema de la mácula. Por desgracia, menos del 50 % de los diabéticos se someten regularmente a exploraciones oftalmológicas con dilatación pupilar, y muchos terminan por quedar ciegos sin tratamiento. La nefropatía (afección de la función de los riñones) de origen diabético se ha definido sobre bases clínicas como la presencia de proteinuria (proteinas en la orina) persistente en la orina esteril de diabéticos que también presentan retinopatía, pero sin más nefropatías ni insuficiencia cardiaca. La nefropatía diabética franca se caracteriza por pérdida progresiva de la función renal, que culmina con una nefropatía terminal. Se sabe que 25 a 50 % de los diabéticos terminan por sufrir enfermedad renal y necesitar diálisis o trasplante de riñón. La tasa de mortalidad por todas las causas en los diabéticos con nefropatía es 20 a 40 veces más alta que la de personas que no presentan tal complicación. La nefropatía diabética es la causa más común de insuficiencia renal en el mundo, y en algunos paises los Nefrología y Diálisis Querétaro S.C Zacarías Oñate 7B Col. Cimatario. 01 (442) 2 24 01 08 Querétaro, Querétaro. diabéticos constituyen más de 33 % de todos los pacientes que se incorporan a programas de tratamiento de “sustitución” renal. La nefropatía diabética evoluciona por fases diferentes pero interrelacionadas: una fase inicial de anormalidades de la función renal, una de “microalbuminuria” (presencia de albúmina en la orina, solamente detectable por medio de laboratorio) y una fase clínica en la que se observa proteinuria persistente que degenera en insuficiencia renal terminal. Indudablemente es necesario que los riñones se encuentren dentro de un “medio diabético” para que ocurran las lesiones glomerulares propias de la nefropatía. Las lesiones microangiopáticas se observan en diabetes inducida por productos químicos en experimentos realizados en animales, y pueden evitarse o reducirse en grado importante con la casi normalización de los niveles de glucemia, según la fecha en que comenzó la terapia intensiva con insulina, posterior a la inducción de la diabetes. Además, en el riñón, el trasplante de un riñón diabético a un animal normal revierte las lesiones típicas del estado diabético. Las lesiones de los riñones también se observan en seres humanos con hiperglucemia crónica que resulta de pancreatitis, y sin manifestaciones de predisposición genética a la diabetes. Todos los estudios han manifestado una estrecha relación entre el control de los niveles de glucosa en la sangre y el riesgo de presentar enfermedad renal. Sin embargo, en muchos enfermos, a pesar de años de un control deficiente de la enfermedad no se presenta la nefropatía, según se valora por los niveles de excreción de albúmina por la orina y de la capacidad de filtración de los glomérulos. Se infiere que en los seres humanos la hiperglucemia es un factor necesario pero no suficiente para originar lesión de los riñones, siendo necesaria una suma de factores para que se estimule la aparición de enfermedad renal. ¿Agua? ¿Genética? ¿Infecciones renales frecuentes? Todavía se investigan otros factores que influyan sobre la aparición de la nefropatía. Sin embargo es conveniente entender que, si bien no en la totalidad de los casos, los niveles elevados de glucosa en sangre incrementan un 85 % el riesgo individual de presentar insuficiencia renal. La neuropatía de origen diabético es un cuadro heterogéneo que incluye diversas disfunciones y cuya aparición podría atribuirse a la propia diabetes mellitus o a factores vinculados con ella. Su forma más común es la polineuropatía simétrica distal, que puede afctar nervios sensoriales o motores y nervios del sistema nervioso autónomo. En términos generales, se trata de un trastorno de comienzo insidioso, evolución lenta y predilección por el ataque temprano de los axones neuronales de mayor longitud. Por esa causa, los síntomas suelen comenzar en los pies y avanzar en sentido proximal hasta alcanzar las manos. De manera similar, las lesiones de las fibras largas de algunos nervios como el neumogástrico (o “vago) antecede a las fibras cortas del sistema simpático. Las formas focales o multifocales son asimétricas y afectan nervios craneales, del tronco o de las extremidades. Al estudiarse al microscopio, el signo más notable es la pérdida de fibras nerviosas que afecta en primer lugar a los troncos más remotos. La pérdida de la sensación (anestesia) es la que predispone a los diabéticos a úlceras, infecciones y, finalmente, incluso originando la pérdida de la extremidad afectada, mostrando además una alta morbilidad (proceso de enfermedad). Una vez que hay ataque Nefrología y Diálisis Querétaro S.C Zacarías Oñate 7B Col. Cimatario. 01 (442) 2 24 01 08 Querétaro, Querétaro. del sistema nervioso autónomo, la mortalidad puede llegar a 50 % en término de 5 años, lo cual destaca las consecuencias graves de dicha complicación. El trastorno puede manifestarse por síntomas obvios o ser subclínico, y sólo después de estudios cuidadosos permitir la detección de las anormalidades. El diagnóstico de neuropatía diabética suele ser difícil porque las manifestaciones son demasiado inespecíficas, ya que pueden ser propias de otros trastornos, y prácticamente subjetivas en sus inicios; no contamos con medios tan sencillos y objetivos como la observación del fondo del ojo y el examen de orina como en los casos de retinopatía y neuropatía. La neuropatía no se limita a un solo tipo de diabetes, sino que puede ocurrir en cualquiera de los dos tipos y también en las formas de diabetes adquirida. Existe poca certeza respecto a la prevalencia de la neuropatía en la población de diabéticos, aunque suele aceptarse que, entre las complicaciones mayores que afectan a este grupo, ésta es la más común y a menudo más difícil de sobrellevar. La neuropatía diabética llega a ser la complicación más espectacular de la diabetes al originar consecuencias tan aparatosas como la amputación de extremidades, se sabe que prácticamente la totalidad de los diabéticos presentan cierto grado de neuropatía irreversible. Lo mejor que se puede hacer es llevar un control sumamente estricto de la diabetes no permitiendo elevaciones constantes de la glucosa y una vigilancia estrecha del estado circulatorio, sensorial y motor de las extremidades, incluso en casa realizar revisiones periódicas (por no decir diarias) del estado de la piel de las extremidades, ante cualquier situación anómala, consultar con el médico. La piel es el órgano de mayor tamaño de todo el cuerpo, representa el 16 % del peso total de éste. La componen la epidermis, la dermis y los planos subdérmicos. La piel intacta protege de la penetración de patógenos biológicos y de la pérdida de metabolitos, además brinda protección física y posee viscoelasticidad para soportar las acciones mecánicas que en ella ejercen los factores ambientales. Para llevar a cabo tal función, debe estar intacta permanentemente y conservar sus propiedades mecánicas y elásticas. El buen cuidado de la piel logra el mantenimiento de sus propiedades y, en consecuencia, retarda la aparición de manifestaciones diabéticas como úlceras e infecciones. Nefrología y Diálisis Querétaro S.C Zacarías Oñate 7B Col. Cimatario. 01 (442) 2 24 01 08 Querétaro, Querétaro. Recuerde: el apego al tratamiento, la dieta estricta y el seguimiento de las recomendaciones de su médico pueden evitar las manifestaciones mencionadas. Es conveniente la visita periódica a su médico y la realización de análisis básicos de laboratorio (Glucosa, Urea, Creatinina, Lípidos, Examen General de Orina, entre otros). Una buena idea es la visita periódica con el oftalmólogo, el odontólogo y el nutriólogo, debemos recordar que, al ser la diabetes una enfermedad con manifestaciones y consecuencias tan diversas, su tratamiento debe ser multidisciplinario. Desgraciadamente, un gran problema al que se enfrenta el médico, es la resistencia por parte del paciente hacia este abordaje multidisciplinario de la enfermedad cuando el paciente mismo debería solicitarlo (por no decir exigirlo). Cuídese. Acuda con su médico. Les recordamos que el 18 de marzo se llevará a cabo el curso Educación para Diabéticos, dirigido a enfermos y familiares. La entrada es libre y esperamos que el provecho logrado por las personas que acudan sea extraordinario. La hora de inicio será las 17:00 horas, solicite mayores informes al teléfono 192-‐30-‐77. El día 19 de marzo a las 8:00 comienza el segundo curso de Resucitación Cardiopulmonar para Familiares y Amigos (Salve Una Vida), tómelo, es imposible que se arrepienta del conocimiento adquirido. Solicite mayores informes al teléfono 192-‐30-‐77. Dr. Francisco Emilio Perusquía Montes Secretario AMPAC, Querétaro [email protected] Nefrología y Diálisis Querétaro S.C Zacarías Oñate 7B Col. Cimatario. 01 (442) 2 24 01 08 Querétaro, Querétaro.