LES PAYS-BAS EN PREMIÈRE LIGNE Une inspiration pour le Québec? Antoine Boivin, MD, PhD Colloque Jean-Claude Rivard 13 février 2014 3 Questions 1. Pourquoi s’intéresser au Pays-Bas? 2. Comment le contexte des Pays-Bas diffère de celui du Québec? 3. Quelles innovations pourraient inspirer le Québec? POURQUOI S’INTÉRESSER AUX PAYS-BAS? Performance des systèmes de santé AUS CAN GER NETH NZ UK US OVERALL RANKING (2010) 3 6 4 1 5 2 7 Quality Care 4 7 5 2 1 3 6 Effective Care 2 7 6 3 5 1 4 Safe Care 6 5 3 1 4 2 7 Coordinated Care 4 5 7 2 1 3 6 Patient-Centered Care 2 5 3 6 1 7 4 6.5 5 3 1 4 2 6.5 Cost-Related Problem 6 3.5 3.5 2 5 1 7 Timeliness of Care 6 7 2 1 3 4 5 Efficiency 2 6 5 3 4 1 7 Equity 4 5 3 1 6 2 7 Long, Healthy, Productive Lives 1 2 3 4 5 6 7 $3,357 $3,895 $3,588 $3,837* $2,454 $2,992 $7,290 Access Health Expenditures/Capita, 2007 Note: * Estimate. Expenditures shown in $US PPP (purchasing power parity). Source: Calculated by The Commonwealth Fund based on 2007 International Health Policy Survey; 2008 International Health Policy Survey of Sicker Adults; 2009 International Health Policy Survey of Primary Care Physicians; Commonwealth Fund Commission on a High Performance Health System National Scorecard; and Organization for Economic Cooperation and Development, OECD Health Data, 2009 (Paris: OECD, Nov. 2009). Affiliation à un médecin régulier Source : Commonwealth fund interna4onal Health Policy Survey of Sicker Adults, 2008 Sta4s4cs Canada, 2010 Rendez-vous avec un médecin le jour même Source: 2008 Commonwealth Fund Survey of Sicker Adults Accès les soirs et fins de semaine Pratique a un arrangement pour voir un médecin ou une infirmière en dehors des heures d’ouverture Source: 2009 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians. Visite à l’urgence pour problème qui aurait pu être traité en première ligne Source: 2008 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults LES PAYS-BAS EN CONTEXTE Adapter l’innovation internationale au contexte local? “On ne peut présumer que des approches qui fonctionnent dans un contexte peuvent être transplantées dans un autre système” -Sheldon 2004 Population 16,8 millions d’habitants 41 000 km2 PIB: 47 000$/habitant 7,9 millions d’habitants 1 300 000 km2 PIB: 43 000$/habitant Des dépenses de santé comparables mais plus de ressources professionnelles Pays-Bas Canada 11,9 % 11,2 % Dépenses publiques (% dépenses totales) 84 % 70 % Dépenses directes (% dépenses totales) 6 % 14 % Médecins (/1000 population) 3,0 2,4 11,8 9,3 Dépenses totales de santé (%PIB) Infirmières (/1000 population) OECD Health Data 2013 alth systems in transition The Netherlands g. 2.1 ganizational overview of the Dutch health care system Financement Curative care Providers Prestataires General practitioners Referral system Hospitals and specialists Pharmacies Citizens Citoyens Health provision market Health insurance market Insurers Assureurs Zvw Health Care Inspectorate (IGZ) Parliament Health Care Dutch Ministère Insurancede Boardla (CVZ)santé Competition Dutch Healthcare Authority (NZa) •  Couverture de services de base obligatoires (incluant soins primaires) •  Subvention publique selon risques Authority (NMa) Ministry of Health, Welfare and Sport (and other ministries) Advisory bodies: Health Council, SCP, RVZ, RIVM Wpg •  Régulation publique, prestation privée (“managed competition”) •  5 assureurs ont 75% du marché Other providers Health purchasing market Assurance obligatoire (x 2006) Priorités de financement “Tous les soins de base sont (partiellement) gratuits” “Tout ce qui est cher est gratuit” alth systems in transition The Netherlands g. 2.1 ganizational overview of the Dutch health care system Financement Curative care Providers Prestataires General practitioners Referral system Hospitals and specialists Pharmacies Citizens Citoyens Health provision market Other providers Health insurance market Health purchasing market Insurers Assureurs Zvw Health Care Inspectorate (IGZ) Parliament Health Care Dutch Ministère Insurancede Boardla (CVZ)santé Competition Dutch Healthcare Authority (NZa) Authority (NMa) Ministry of Health, Welfare and Sport (and other ministries) Advisory bodies: Health Council, SCP, RVZ, RIVM Wpg Assurance de base obligatoire 1.  Médecin de famille 2.  Pharmacie 3.  Physiotherapie/psychothérapie 1ere ligne 4.  Spécialistes et hôpitaux (+ copaiement) Cultures d’innovations Solution simple Solution grandiose Cultures d’innovations Solution simple 96% des nouveaux problèmes de santé sont gérés en première ligne Solution grandiose Westert 2010 ORGANISATION DES SERVICES DE PREMIÈRE LIGNE Médecine familiale •  Médecins de famille pratiquent exclusivement en 1ere ligne •  “Gatekeeping”: toute la population doit être inscrite à un médecin •  Couverture 24/7, incluant visites à domiciles •  60% des décès par cancer à domicile •  Modèles de petites cliniques •  50% ont 1 ou 2 médecins •  ~2,300 patients/MD Schafer, 2010 Rietjens, 2009 Rémunération •  Capitation (75-100$/an) + paiement à l’acte •  Capitation ajustée selon âge et indice pauvreté •  Aucun frais pour le patient •  Actes •  Consultation (+/-20 min) •  Courriels, téléphone, represcription •  Visite à domicile •  Forfait horaire en coopérative de première ligne Schafer, 2010 Une pratique “typique” •  3 médecins (2 temps partiel) •  4600 patients •  Enfants, personnes âgées, soins à domicile, soins palliatifs La réceptionniste comme “assistante médicale” •  Formation de 3 ans •  Rendez-vous, facturation •  Triage et conseils téléphoniques •  Signes vitaux, tests urine, prises de sang, pap test •  Accès adapté: majorité des rendez-vous le jour même ou le lendemain L’infirmièr(e) •  Intégration plus récente (~2000) •  85 à 90% des cliniques •  Suivi de maladies chroniques (HTA, diabète, maladie pulmonaire) Dossier médical électronique Commonwealth Fund, 2009 Dossier médical électronique •  Prescription électronique (85%), communication avec spécialiste (50%), laboratoire •  Une implantation d’abord locale: pas de dossier national de santé Commonwealth Fund 2012 Autres professionnels de première ligne •  Physiothérapie et psychologie de 1ere ligne couverte dans assurance de base •  Pharmaciens parfois intégrés en groupes de pratique avec médecins (polypharmacie, revue médication) •  Sages-femmes (30% d’accouchements à domicile) Portes d’entrées pour nouveaux problèmes de santé Patient MD famille Centre d’appel d’urgence Trauma mobile Ambulance Infirmière triage COOP 1ere ligne Urgence Schafer, 2010 Coopérative de première ligne (Accès les soirs et fins de semaine) •  Avant 2000: •  Groupes locaux (5-10 MD) •  Après 2000: •  COOP de 1ere ligne (25-250 MD) •  50 à 500 000 patients/COOP •  95% des médecins de famille participent •  Orientation des patients •  Triage téléphonique (infirmières): 90% des contacts •  Accès au dossier électronique régulier du patient •  Visites sur place (35%)/à domicile (15%)/référence urgence (6%) •  70% des COOP maintenant annexées aux urgences Schafer, 2010 Grol, 2006 Coopérative de première ligne (Accès les soirs et fins de semaine) •  Impact sur l’utilisation des services •  ↓ 53% visites à l’urgence •  ↓12% appels ambulanciers •  ↓34% hospitalisations Grol, 2006 Amélioration de la qualité Association des médecins de famille (LHV) Collège des médecins de famille (NHG) 95% des médecins Négociations salariales Qualité de l’acte Amélioration de la qualité •  Accréditation médecin/pratique •  Guides de pratique clinique •  Indicateurs de performance Faber, 2012 CONCLUSION Conclusion 1.  Les Pays-Bas offrent un modèle de services de première ligne performant dont le Québéc pourrait s’inspirer 2.  Certaines innovations en cours d’implantation au Québec ont été davantage généralisées aux Pays-Bas (ex. accès adapté, dossier électronique, intégration des infirmières) 3.  Certaines idées nouvelles méritent réflexion •  Associer les GMF/CR/CSSS en coopérative territoriale d’accès? •  Élargir le rôle des réceptionnistes médicales? •  Couverture plus large en physiothérapie et santé mentale? •  Rééquilibrage de la représentation syndicale et professionnelle? Questions en suspens 1.  Comment adapter les innovations internationales au contexte québécois? 2.  Quels facteurs structurels permettent à ces innovations de se généraliser? Références 1.  Schäfer W, Kroneman M, Boerma W, van den Berg M, Westert G, Devillé W, et al. The Netherlands: health system review. Health Syst Transit. 2010;12(1):v–xxvii–1–228. 2.  Faber MJ, Burgers JS, Westert GP. A sustainable primary care system: lessons from the Netherlands. J Ambul Care Manage. 2012 Jul;35(3):174–81. 3.  Grol R, Giesen P, van Uden C: After-hours care in the United Kingdom, Denmark, and the Netherlands: new models. Health Aff (Millwood) 2006, 25(6):1733-1737. 4.  Westert GP, Burgers JS, Verkleij H. The Netherlands: regulated competition behind the dykes? BMJ. 2009;339:b3397. 5.  Westert GP, van den Berg M, Zwakhals S, de Jong JD, Verkleij H. Dutch Health Care Performance Report 2010. 2010 Oct 25;:1–276. 6.  Grol R. Towards a well organized primary care: Innovations in the Netherlands. Université de Sherbrooke, 13 juin 2013. Merci! [email protected]