RÉSUMÉS DES PROJETS
Séminaire mi-parcours
Appel à Recherches 2011
"Santé mentale – prévention – prospective –
thématiques générales de l'IReSP"
22 mai 2014
Biopark, Paris
2
Sommaire
Colloque "Prévention et vieillissement : Modèles, expérimentations et mise en œuvre".
(Geneviève Imbert)
Porteur du projet : Geneviève Imbert ([email protected])...........................................p6
Réseau des jeunes chercheurs santé et société. (Marc Bessin)
Porteur du projet : Marc Bessin ([email protected]).......................................................p8
Facteurs familiaux, professionnels et de santé des inégalités de santé entre hommes et femmes :
le projet ISHEF. (Emmanuelle Cambois)
Porteur du projet : Emmanuelle Cambois ([email protected])................................................p10
Ce que renoncer à des soins veut dire. (Philippe Warin)
Porteur du projet : Philippe Warin ([email protected])......................................p11
Inégalités Environnementales physiques et sociales : rôle et interactions des effets de
contexte sur le Développement Intra-utérin (INEDI). (Jean-François Viel)
Porteur du projet : Jean-François Viel ([email protected])............................p13
Risque d'accident vasculaire cérébral attribuable au traitement hormonal de la ménopause :
rôle de la voie d'administration des estrogènes et des différentes classes pharmacologiques de
progestatifs. Etude PRESSTO (Progestogens, Estrogens,and STrOke). (Marianne Canonico)
Porteur du projet : Marianne Canonico ([email protected])...............................p14
Projet ILEM : Inégalités sociales, lieux de résidence et mortalité par causes. Analyses multiniveaux de données longitudinales en population générale. (Grégoire Rey)
Porteur du projet : Grégoire Rey ([email protected])....................................................p16
Environnement, mobilité et excès de poids : quel apport à la recherche des technologies
d’enregistrement continu de la mobilité (GPS et accélérométrie) ? (RECORD-GPS).
(Basile Chaix)
Porteur du projet : Basile Chaix ([email protected])…..................................................p17
Relation médecin-patient, qualité et équité des soins préventifs en médecine générale.
Production de connaissances interdisciplinaires basée sur une méthodologie explicite. Projet
INTERMEDE. (Anne-Cécile Schieber)
Porteur du projet : Thierry Lang ([email protected])..................................................p19
3
ACTAS : Analyse compréhensive du tabagisme : analyses secondaires.
(Patrick Peretti-Watel)
Porteur du projet : Patrick Peretti-Watel ([email protected]).............................p23
Etude pilote sur le développement des enfants sans logement. (Stéphanie Vandentorren)
Porteur du projet : Stéphanie Vandentorren ([email protected] nouvelle adresse :
[email protected])...................p24
Mesure et analyse de la variabilité des pratiques d’hospitalisation sans consentement et au
long cours en psychiatrie. (Magali Coldefy)
Porteur du projet : Magali Coldefy ([email protected])............................................................p25
Troubles mentaux et recours aux soins généraux et somatiques : Analyse des données de la
cohorte GAZEL. (Marine Azevedo Da Silva)
Porteur du projet : Hermann Nabi ([email protected]).............................................p26
Etude quantitative et qualitative des pratiques de prise en charge de la dépression en médecine
générale de ville et de leurs déterminants psychosociaux (DeMeGen). (Pierre Verger)
Porteur du projet : Pierre Verger ([email protected])..................................................p27
4
5
Colloque "Prévention et vieillissement : Modèles, expérimentations et mise en œuvre".
(Geneviève Imbert)
a
Geneviève Imbert
a
Unité d’études et de recherche, Fondation Nationale de Gérontologie, 49 rue Mirabeau, 75016 Paris
Le colloque "Prévention et vieillissement : Modèles, expérimentations et mise en œuvre" s’est
inscrit dans la continuité du colloque « "Territoires gérontologiques" : contraintes, défis et
controverses » organisé par la Fondation Nationale de Gérontologie à l’auditorium Marie Curie du
CNRS le 14 Janvier 2010 à Paris. A l’issue de cet événement, la FNG avait affirmé le souhait de
poursuivre les réflexions et actions en partenariat, sur des sujets pertinents, à l’instar de la prévention
dans le contexte de l’avance en âge.
En juin 2011, dans son rapport de mission relative à "la prévention de la dépendance des personnes
âgées", le Sénateur André Trillard insistait sur la nécessité de « mieux dépister les premiers signes de
fragilité en amont de la perte d’autonomie, promouvoir l’activité des seniors, cibler des consultations
de prévention vers les populations les plus vulnérables, lutter efficacement contre les dépendances
évitables, encourager le maintien dans le milieu de vie ordinaire », en rappelant également les
1
profondes inégalités (ex. socio-économiques et territoriales) face au « risque de la dépendance » des
individus.
Cet événement scientifique interdisciplinaire a été piloté par un comité scientifique constitué par 10
experts (François Béland, Université de Montréal ; Gilles Berrut, SFGG, Paris ; Juliette Bloch, CNSA,
Paris ; Eric Breton, Chaire INPES Promotion de la santé, EHESP, Rennes ; Catherine Déchamp-Le
Roux, Université de Lille1-Clersé ; Françoise Forette, FNG, Paris; Alain Franco, CNR Santé & CHU
Nice ; Geneviève Imbert, FNG, Paris ; François Jeger, CNAV, Paris ; Jean-Marie Spaeth, GIPSPSI,
Paris). Organisé le 3 février 2012, ce colloque s’adressait aux professionnels du champ sanitaire,
médico-social et social, aux décideurs, aux experts et aux représentants d’organismes de protection
sociale, aux associations d’usagers, et aux retraités.
À partir d’un portrait des données socio-démographiques et épidémiologiques, il a permis de
promouvoir des projets pilotes et des expériences en matière de prévention destinées aux personnes
dans le contexte de l’avancée en âge.
Les sessions plénières et les tables rondes ont exploré selon une approche analytique et prospective
les travaux existants en matière de prévention des maladies, des traumatismes et des incapacités
dans la perspective d’un vieillissement en santé de la population en impliquant des experts, des
chercheurs et des acteurs de terrain.
Principales questions examinées
Quels sont les enjeux de la prévention face au risque de limitation d’autonomie fonctionnelle et/ou
décisionnelle des personnes âgées ? Comment promouvoir le « bien vieillir » des individus tout en
contribuant à réduire les disparités et les inégalités sociales de santé de la population et à quelles
conditions ?
Prévention et vieillissement : de quoi parle-t-on ?
Quelles sont les données socio-démographiques et épidémiologiques disponibles ?
Comment s’articulent les politiques et les pratiques de prévention du vieillissement ?
Quelles données probantes exemplaires existe-t-il en matière d’actions de prévention appliquées à
des personnes dites « âgées » ?
À partir de quels modèles sont élaborées et validées les actions de prévention expérimentées ?
Comment prévenir la "dépendance évitable" ?
Les actions de prévention expérimentées sont-elles transposables dans d’autres contextes et à
quelles conditions ? Quelles sont les limites de la prévention des risques liés au vieillissement
pathologique pouvant conduire à « la dépendance des personnes âgées » ?
Comment s’articulent les dispositifs de prévention ciblant les individus et ceux qui sont destinés aux
actions collectives ? Qu’en est-il de leur dimension éthique ? Quelles sont les limites de l’efficacité des
programmes et des actions de prévention destinés aux personnes âgées ?
Les programmes et actions de prévention réalisés sont-ils évalués et par quels moyens ?
Et enfin, quel modèle économique et social permettrait de mettre en œuvre une politique de
prévention ambitieuse et des programmes de prévention efficaces et pérennes pour un vieillissement
en santé de la population dans le contexte socio-économique actuel en France et dans celui de
l’Union Européenne ?
6
Perspectives
La totalité des travaux réalisés a été publié dans un numéro hors-série de la revue Gérontologie et
2
Société . Une synthèse a été publiée dans le rapport Aquino destiné à nourrir le projet de loi
3
d’adaptation de la société au vieillissement . Un extrait a été présenté lors de la conférence de clôture
de l’année européenne 2012 du vieillissement actif à Bruxelles (Belgique).
1
2
http://www.dependance.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_trillard_version_definitive_13juillet.pdf
http://www.cairn.info/revue-gerontologie-et-societe-2012-5.htm
3
Rapport Aquino, Anticiper pour une autonomie préservée : un enjeu de société (pages 18 à 20)
http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/134000175/0000.pdf
7
Réseau de Jeunes Chercheurs Santé et Société.
(Marc Bessin)
a
b
Rafael Andreotti , Marc Bessin
a
Maison des Sciences de l'Homme de Paris Nord (USR 3258 Cnrs – Université Paris 8 – Université
Paris 13)
b
Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux. Sciences sociales, politique, santé
(UMR 8156 Cnrs – U997 Inserm – Ehess – Université Paris 13)
L’objectif principal du réseau est de permettre des échanges entre les jeunes chercheurs en
sciences sociales de la santé, une circulation d’informations, une capitalisation d’expériences, une
socialisation dans les milieux de la recherche, et une meilleure connaissance et insertion dans les
réseaux professionnels, y compris extérieur au domaine académique. Les objectifs spécifiques sont :
l’organisation de formations au sein du réseau ; la tenue de réunions scientifiques de type journée
d’étude, colloque et séminaire ; contribuer à la mobilité des doctorants en rompant l’isolement
géographique et institutionnel à travers le financement des frais de voyage pour assister aux
évènements scientifiques organisés par le réseau ; le développement d’un site internet qui permet
l'annonce des événements, la circulation d’informations, la mise en ligne de textes, et plus largement
de faire connaître le réseau ; le développement d’une newsletter ou liste de diffusion pour faciliter
l’échange sur des activités scientifiques.
La majorité des membres du réseau sont inscrits en thèse. Cependant, de plus en plus des
étudiants en master s’y inscrivent notamment en vue de préparer au mieux leur cursus de thèse, de
trouver un financement et de socialiser davantage avec des jeunes chercheurs du champ de la santé.
Rattachés à des universités ou des établissements différents et appartenant à plus d’une dizaine de
disciplines de sciences sociales ou apparentées: sociologie, anthropologie, santé publique, histoire,
géographie, économie, droit, science politique, psychologie et philosophie.
Tous ses membres ont en commun de mener des recherches sur les enjeux sociaux de la santé et de
la maladie, dans l’acception la plus large possible : dimensions collectives de la maladie, politiques
publiques de santé, déterminants sociaux de la santé, représentations savantes et profanes, systèmes
de santé, etc.
Le Réseau fonctionne principalement à travers l’activité de groupes thématiques : « VIH/sida »,
« Vieillissements », « Traitements et Contraintes », « Cancer et SHS », « Santé et Précarité »,
« Genre, Procréation et Périnatalité », « Handicaps et Société », « Migration et Santé » (à noter que le
groupe "Santé mentale", un temps très actif, est aujourd'hui en veille!). Les groupes s’organisent
pour : la constitution d’ateliers de présentation de travaux et de lecture de textes ; l’organisation de
journées thématiques ; l’organisation des journées transversales où plusieurs groupes de travail
travaillent sur des sujets proches ; la tenue des colloque scientifiques annuels. Chaque groupe
dispose de leurs propres outils de visibilité au-delà du site du réseau. Les groupes ont une totale
autonomie d’action et indépendance de travail. Le Réseau repose aussi sur une dynamique collective
où les projets sont discutés ensemble. Des réunions de lancement en 2003-2004, jusqu’aux Assises
du Réseau en mars 2010 et en mai 2013, ces réunions de travail permettent d’établir des bilans sur le
fonctionnement du Réseau, d’intégrer les nouveaux membres et de débattre sur les activités à
développer.
Les points faibles :
Le Réseau n’a pas de « personnalité morale » ni d’existence administrative en tant qu’entité
propre, c’est-à-dire qu’il n’est ni une association, ni un service d’université. Le Réseau n’existe qu’en
tant que « projet de recherche ». Cette situation produit des difficultés en ce qui concerne la recherche
des financements ainsi que la gestion administrative du réseau.
La difficulté d’encourager l’autonomie des groupes thématiques et à la fois fédérer une idée
de réseau et continuer à convaincre de l’utilité de rester tous ensemble. Eviter la tendance centrifuge
des chercheurs.
Le réseau a financé la participation à des séminaires ou des journées d’étude des doctorants
qui habitent en province. A cause de la situation actuelle, nous n’avons plus de financement pour
continuer à soutenir cette activité.
8
Perspectives 2014
Renforcer davantage l’ancrage national du réseau. Accomplir l’organisation d’une journée
transversale concernant la professionnalisation des jeunes docteurs en Sciences Sociales (prévue
pour septembre 2014).Concrétiser l’avenir du réseau à travers le renouvellement des financements,
ce qui permettra de rétablir des activités précieuses pour nous, comme le financement des billets de
train pour garantir la présence de tous nos jeunes chercheurs aux activités des groupes thématiques.
9
Facteurs familiaux, professionnels et de santé des inégalités de santé entre hommes
et femmes : le projet ISHEF.
(Emmanuelle Cambois)
a
a
b
a
a
Emmanuelle Cambois , Carole Bonnet , Clémentine Garrouste , Myriam Khlat , France Meslé ,
c
c
c
a
c
Anne-Françoise Molinié , Céline Mardon , Wilma Nusselder , Ariane Pailhé , Loup Wolf
a
INED
b
INED/Université Dauphine
c
CEE-CREAPT
d
ERASMUS university of Rotterdam
En dépit d'une espérance de vie plus élevée que les hommes, les Françaises de 50 ans ont une
espérance de vie avec des incapacités (EVI) bien plus longue qu'eux, et en augmentation parmi les 50
et 65 ans. En France comme dans de nombreux pays, les disparités de santé hommes-femmes et leur
évolution sont en partie liées aux différences dans les maladies et dans les habitudes de vie liées à la
santé. Mais des études suggèrent aussi le rôle spécifique d'activités professionnelles, familiales ou
sociales, plus traditionnellement effectuées par les hommes ou par les femmes. Ce projet
pluridisciplinaire et multi-sources vise à apporter des éléments d’explication des différences de santé
et d’EVI entre hommes et femmes à travers trois volets : l’analyse des situations de santé, des
situations socio-familiales et des carrières professionnelles.
Dans le volet sur les situations de santé, nous avons analysé les différences d'EVI avec la méthode
de décomposition des différences selon les maladies mise au point par W. Nusselder, à partir de
l’enquête Handicap-Santé de 2008 (INSEE/DREES). Notre étude confirme la plus grande fréquence
de maladies invalidantes pour les femmes et létales pour les hommes ; elle montre aussi entre autres
que les maladies cardiovasculaires contribuent à amoindrir les différences d'EVI entre les sexes, car
elles générèrent un grand nombre d'années d'incapacité pour les hommes. Ces résultats sont
importants pour l'avenir dans la mesure où les habitudes de vie élevant le risque de maladies
cardiovasculaires (tabac, alcool) deviennent plus fréquentes chez les femmes. Des analyses se
poursuivent sur l'impact de la consommation de tabac sur les années d'incapacité à l’aide de l’enquête
Baromètre santé 2010.
Le volet sur les situations socio-familiales s'appuie sur l’enquête "Étude des relations familiales et
intergénérationnelles" (INED/INSEE). Une première analyse a montré un fort effet de sélection sur la
santé du cumul d'activités "healthy active effect" : les hommes qui travaillent, les femmes qui ont une
charge domestique plus importante que leur conjoint, et d’une manière générale les personnes multiactives sont en meilleure santé. Toutefois, cumuler un rôle d’aidant familial avec le travail pour les
hommes ou avec les activités domestiques pour les femmes semble augmenter le risque de
symptômes de mal-être. Il s'avère intéressant de dépasser cet effet de sélection pour identifier un
possible effet sur la santé de situation de tension dans les activités. Nous poursuivrons ces analyses
en mobilisant la deuxième vague de l'enquête pour mesurer la survenue des problèmes de santé à
plus long terme parmi celles et ceux qui ont été multi-actifs.
Le volet sur les situations professionnelles s'appuie sur l'enquête Santé et Itinéraire Professionnel
de l'INSEE/DREES/DARES. Nous avons montré que les carrières féminines et masculines diffèrent
significativement et pèsent dans les différences de santé : les femmes ont connu davantage de
carrières associées à un risque de mauvaise santé, notamment les sorties d'activité, les carrières
descendantes (parmi les qualifiées) ou stationnaires (parmi les non qualifiées) ; la santé pouvant être
cause et conséquence de ces trajectoires. Là encore, l'approche longitudinale nous permettra de
préciser les liens de causalité. Nous analyserons aussi plus avant le rôle des conditions de travail.
Durant la première année de ce projet, nous avons recruté une post-doctorante et accueilli deux
nouveaux participants (CEE). Nous avons mis en place une collaboration avec des collègues de la
London School of Economics et Erasmus University sur le deuxième volet. Nous avons tenu deux
réunions (lancement 02/2013 ; premiers résultats 02/2014). Trois articles sont en préparation à partir
de ces résultats, qui ont aussi été présentés dans plusieurs conférences et séminaires.
10
Ce que renoncer à des soins veut dire.
(Philippe Warin)
a
b
c
d
e
Philippe Warin , Pierre Chauvin , Alexis Ferrand , Idris Guessous , Patrice François
a
UMR 5194 – PACTE, CNRS, Grenoble
b
Equipe DS3 INSERM, UMRS 707 (INSERM – UPMC), Paris
c
UMR CNRS 8019 « CLERSE », Villeneuve d'Ascq
d
Unité d’épidémiologie populationnelle, Département de médecine communautaire et de premier
recours, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève
e
Unité d’évaluation médicale, Pôle de santé publique, CHU, Grenoble
Apport du projet en termes de connaissances
Le contrat de définition CERESO a été conçu comme l’Etape 1 d’un programme de recherche sur le
renoncement aux soins. Sa réalisation a permis d’établir de façon ordonnée une série de raisons pour
lesquelles les personnes déclarent renoncer à des soins.
Outre les précisions apportées aux raisons financières, l’enquête rend compte de fortes occurrences
en ce qui concerne les systèmes d’assurances, les systèmes d’offres de soins, les statuts et relations
professionnels. Ces occurrences résultent de l’enquête qualitative multi-sites réalisée en France et en
Suisse auprès de populations relativement diversifiées sur un continuum allant des « très précaires »
aux « couches moyennes ».
L’enquête met en évidence l’importance de raisons inhabituelles dans l’explication courante du
renoncement aux soins, qui pourtant questionnent les politiques de Santé Publique, quel que soit le
pays. Ces raisons interpellent :
- La logique marchande des systèmes d’assurance complémentaire, notamment au travers de
la raison du reste à charge et du non-recours aux aides sociales locales.
- Les choix publics en matière d’organisation et de financement des systèmes de soins, au
er
travers des avantages des dispositifs de soins primaires/médecine de 1 recours, mais aussi
au travers des effets : de la tarification à l’acte ; de l’innovation thérapeutique et de ses
conséquences en termes d’induction de la demande ; de la marchandisation de la santé
(communication publique versus marketing commercial) ; etc.
- Les relations jugées « défaillantes » avec les professionnels de santé, avec des raisons de
renoncement liées notamment au sentiment/constat d’être : mal conseillé dans le parcours de
soins ; insuffisamment motivé par les médecins ; exposé à leurs reproches ; etc.
- La précarité des statuts professionnels et des relations professionnelles, avec la raison de
l’impossibilité de s’arrêter de travailler.
L’analyse de ces occurrences a débouché sur une grille d’hypothèses explicatives et une liste de
variables actives. C’est à la vérification de ces différents niveaux d’explication que procédera l’enquête
quantitative multi-sites (Etape 2). L’introduction de ses principaux résultats dans des enquêtes
régulières de Santé Publique (Etape 3) est le but final attendu du programme CERESO. A noter que la
possibilité de compléter des enquêtes existantes se confirme en France (Réseau de médecins
généralistes investigateurs de la subdivision Isère, Drôme, Savoie, Haute-Savoie), en Suisse (par le
réseau Sentinella), à Montréal (par le C3S Jane Mance).
Valorisation
Un contrat de définition n’appelle pas – selon nous – les mêmes actions de publications et de
valorisation. Cela étant, nous avons :
-
constitué un consortium d’équipes, en élargissant le groupe d’origine (PACTE/Odenore ;
CLERSE ; Equipe DS3-INSERM ; Unité d’évaluation médicale-CHU Grenoble ; Unité
d’épidémiologie populationnelle-HU Genève) à des chercheurs de la Policlinique médicale
universitaire-CHU-Canton de Vaud ; Institut universitaire de médecine générale-Université de
Lausanne ; CREMIS/C3SS-Université de Montréal et Université MCGill. Consortium prêt à
poursuivre, et à s’impliquer dans la recherche de financements nationaux et internationaux.
11
-
consolidé le programme par des opérations complémentaires : étude réalisée par l’Odenore
pour la CPAM du Gard sur les incidences du non usage d’aides financières pour soins
dentaires ; recherche en cours de l’Odenore avec le COREVIH Rhône-Alpes sur le
renoncement aux soins des étrangers primo-arrivants demandeurs de titres de séjour et
atteints du VIH/hépatites ; enquête en cours dirigée par le professeur A. Ferrand au CLERSE
sur renoncement aux soins et entourage familial.
Ouvrage :
1
Warin P., Revil H., « Santé et non-recours », Editions MSH, en préparation, parution janvier 2015.
Articles :
2
Ferrand A., « La santé : un souci pour l’entourage », HALSHS-00790384, version 1, 20 Feb. 2013.
3
Bodenmann P., Green A.-R., « Disparités en santé : réalités locales et défis futurs », Revue Médicale Suisse, n° 364,
novembre 2012 : 2282-2286.
4
Warin P., « Renoncement à des soins et précarité », Actes du Colloque DREES-DSS Le Renoncement aux soins Espace
Charenton, Paris, 22 novembre 2011. http://www.sante.gouv.fr/le-renoncement-aux-soins.html
Communications :
5
Chaterlard S. et al, « Ce que renoncer à des soins veut dire », 8ème Congrès de la médecine générale, 3-5 avril 2014, Paris.
6
Warin P., « L’accès aux soins », Assises de la précarité, Journée mondiale du refus de la misère, Ville de Genève, 17-18
octobre 2013.
7
Guessous I., « Renoncement aux soins », in « Les inégalités sociales de santé. Un enjeu pour Genève », Colloque organisé
par le Canton et la République de Genève, l’Université de Genève, les Hôpitaux universitaires de Genève, 22 mars 2012,
Fondation Jeantet, Genève.
12
Inégalités Environnementales physiques et sociales :
rôle et interactions des effets de contexte sur le Développement Intra-utérin (InEDI).
(Jean-François Viel)
a
Jean-François Viel , Mélanie Bertin
a
Inserm U1085 – IRSET, Rennes
a
Le projet InEDI a pour objectif d’évaluer et hiérarchiser le rôle respectif des facteurs individuels et
environnementaux (physiques et socio-économiques) sur le développement intra-utérin dans la
cohorte PELAGIE, localisée en Bretagne. Cet objectif suppose d’étudier et d’expliquer au sein d’un
même niveau de contexte les interactions entre facteurs sociaux et physiques et leur association sur
le développement intra-utérin mais également de rechercher et comprendre les éventuelles
interactions entre facteurs individuels et contextuels.
Une étape préliminaire a consisté à recueillir, valider et mettre en forme les données
environnementales. Diverses sources de polluants, principalement atmosphériques ont été
considérées. Une collaboration avec l’Imperial College de Londres a permis de cartographier et
d’attribuer une exposition des femmes bretonnes au NO 2 et aux particules fines (PM10). Les
concentrations en NH3 atmosphérique d’origine agricole ont été obtenues auprès de l’Agence
Européenne de l’Environnement. Pour caractériser l’environnement socio-économique au-delà de
l’environnement physique, de nombreuses données INSEE localisées à l'IRIS ont été obtenues via le
réseau Quatelet. Les données du recensement INSEE de 1999 ont servi à la création d’indices de
défaveur. Pour tenir compte de l’offre de soins, la distance par la route entre le domicile des femmes
enceintes et les maternités, ou les centres d’urgences gynécologiques a été calculée.
Le territoire breton couvre une large étendue géographique et présente une forte composante
rurale. Un premier travail a donc porté sur la pertinence de différents indices de défaveur suivant le
degré d'urbanisation. Succinctement, les résultats montrent que seuls deux (Carstairs et Rey) des
quatre indices considérés permettent une discrimination réaliste de la défaveur des IRIS, tant en
milieu urbain qu'en milieu rural.
Jusqu’à présent seules quelques études ont porté sur liens entre le contexte socio-économique de
résidence des femmes enceintes et les issues défavorables de grossesse en milieu rural. La cohorte
PELAGIE, permet cette analyse à travers le prisme du gradient urbain-rural qui influence les éléments
contextuels ainsi que les caractéristiques et comportements individuels. Trois issues de grossesse
sont à l'étude : la prématurité, le retard de croissance intra-utérin et le petit périmètre crânien. L’indice
de défaveur calculé par IRIS et la proximité des lieux d'habitation aux espaces verts sont utilisés pour
caractériser l’environnement socio-économique des femmes enceintes. Le niveau d’étude, la
profession, et le statut marital de ces femmes permettent de mesurer leur niveau socio-économique
individuel. D’autres facteurs de confusion connus pour les issues de grossesse étudiées (parité, sexe
de l’enfant, hypertension, diabète gestationnel, consommation d’alcool et de tabac et mode
d’accouchement pour le périmètre crânien) sont pris en compte. Aucune variabilité contextuelle (à
l’échelle de l’IRIS) dans la survenue d’issues de grossesse défavorables n'ayant été mise en évidence
au sein de la cohorte PELAGIE, des modèles logistiques multivariés mono-niveau (mais avec une
matrice de variance "cluster-robust") sont employés. Les premiers résultats montrent une relation
significative entre la défaveur de l'IRIS et un petit périmètre crânien en milieu rural, non observée en
milieu urbain. La mise en perspective de ces résultats par rapport aux caractéristiques inhérentes à la
cohorte et leur comparaison aux données de la littérature sont en cours.
La prochaine partie du projet InEDI consistera en l’étude de l’influence de l'environnement
physique (pollutions atmosphériques et proximité des femmes enceintes à des sites pollués ou à des
émissions de polluants) sur les issues défavorables de grossesse.
13
Risque d'accident vasculaire cérébral attribuable au traitement hormonal de la
ménopause : rôle de la voie d'administration des estrogènes et des différentes classes
pharmacologiques de progestatifs. Etude PRESSTO (Progestogens, Estrogens,and
STrOke).
(Marianne Canonico)
a
b
c
Marianne Canonico , Pascale Tubert-Bitter , Alexis Elbaz
a
Inserm U1018, Equipe « Hormones et maladies cardiovasculaires »
b
Inserm U1018, Equipe « Biostatistiques »
c
Inserm U708
Contexte
En France, un nombre important de femmes ménopausées sont victimes d’accident vasculaire
cérébral (AVC) chaque année. Le traitement hormonal de la ménopause (THM), qui reste prescrit
chez de nombreuses femmes pour corriger les troubles fonctionnels de la ménopause, représente un
important facteur de risque modifiable de maladies cardiovasculaires. Le THM est actuellement
recommandé à de faibles doses et pour de courtes durées. Dans ce contexte, la survenue d’une
embolie pulmonaire et/ou d’un accident vasculaire cérébral (AVC) constituent les principaux effets
indésirables graves de ce traitement. La réduction des risques vasculaires attribuables au THM
pourrait ainsi largement améliorer sa balance bénéfice/risque. Il a été montré que les estrogènes
transdermiques combinés à la progestérone micronisée, contrairement aux estrogènes oraux,
n’augmentaient pas le risque de maladie veineuse thromboembolique. De plus, l’innocuité des
estrogènes transdermiques vis-à-vis du risque d’AVC a récemment été suggérée dans une étude
observationnelle. Néanmoins, ce résultat doit être confirmé. Par ailleurs, le rôle des progestatifs sur le
risque d’AVC n’a jamais été étudié.
Objectif
Le projet PRESSTO se propose d’étudier le risque d’AVC (notamment de nature ischémique)
attribuable aux estrogènes en fonction de leur voie d’administration (orale ou transdermique) et aux
différentes classes pharmacologiques de progestatifs, chez les femmes ménopausées à partir des
bases de données d’assurance maladie en France.
Méthodes
Il s’agit d’une étude cas/témoins nichée dans une cohorte de femmes appartenant au Système
National d’Information Inter Régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) qui comprend les données de
remboursement de tous les régimes de l’assurance maladie obligatoires chaînées par patient aux
données du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI). La population d’étude
est constituée de femmes âgées de 50 à 62 ans entre 2009 et 2011 sans antécédents personnels de
cancers et de maladies cardiovasculaires (identifiés par affection de longue durée [ALD]) ni traitement
anticoagulant à l’inclusion. Les cas d’AVC ont été identifiés par les données du PMSI (codes
correspondant aux diagnostics principaux, associés ou reliés) et les témoins sont des femmes non
hospitalisées, tirées au sort dans la cohorte initiale et appariées aux cas sur l’âge et le lieu de
résidence (4 témoins par cas). L’exposition au THM a été définie comme celle présente dans les 3
mois précédant la survenue du cas ou la date index pour les témoins. L’analyse statistique met en
œuvre un modèle de régression logistique conditionnelle et l’utilisation de score de propension.
Une étude de faisabilité réalisée sur un sous-échantillon nous a déjà permis de valider la
méthodologie utilisée.
Résultats préliminaires
Sur un échantillon de plus de 6 millions d’individus, environ 18.000 cas d’AVC ont été identifiés durant
les 3 ans de suivi, représentant une incidence annuelle de 1/1.000, conforme à celle attendue dans
cette population. Après exclusion des femmes présentant une ALD pour maladies cardiovasculaires
ou cancers ou prenant un traitement anticoagulant, plus de 15.000 cas d’AVC ont été appariés à près
de 60.000 témoins.
Les premières analyses brutes suggèrent un effet différentiel de la voie d’administration des
estrogènes sur le risque d’AVC avec une augmentation significative de ce risque chez les utilisatrices
d’estrogènes oraux. La suite de l’analyse, notamment en fonction du type de progestatif associé et
pour chacun des diagnostics, est actuellement en cours.
14
Retombées potentielles
Les résultats de cette étude devraient apporter de nouvelles données sur la sécurité d’emploi des
estrogènes transdermiques ainsi que sur le rôle des différents progestatifs vis-à-vis du risque d’AVC.
Une réduction des risques vasculaires attribuables au THM permettrait d’améliorer considérablement
la balance bénéfice/risque de ces traitements, en particulier pour des utilisations de courtes durées.
Compte-tenu du nombre de femmes ménopausées et de l’incidence en excès des AVC et des
événements thromboemboliques veineux au THM, plus de 2000 cas de ces événements indésirables
majeurs pourraient être évités chaque année en France.
15
Projet ILEM : Inégalités sociales, lieux de résidence et mortalité par causes. Analyses
multi-niveaux de données longitudinales en population générale.
(Grégoire Rey)
a
b
c
a
a
Grégoire Rey , Aurélien Latouche , Stéphane Rican , Maryam Karimi , Walid Ghosn , Margarita
Moreno-Betancura
a
CépiDc, Inserm, Le Kremlin-Bicêtre, France
b
Cnam, Paris, France
c
Université Paris 10, Nanterre, France
Le projet ILEM a pour vocation l'analyse des différentiels sociaux et spatiaux de mortalité à partir de
données longitudinales en population générale. Il comprend trois axes principaux : la mesure de l'effet
des différentes dimensions de la trajectoire socioprofessionnelle sur la mortalité, la mesure de la part
des inégalités de mortalité attribuables à des différentiels de composition socio-économiques des
espaces et des effets de contexte socio-économique, les méthodes de mesure des inégalités sociales
de mortalité et la prise en compte de la concurrence des causes dans les analyses de survie.
Le premier axe est mis en œuvre à partir du panel Cosmop-DADS (Déclarations Annuelles des
ème
Données Sociales au 1/24 ). Une analyse de survie a été menée en étudiant les effets sur la survie
de plusieurs éléments caractéristiques des trajectoires socioprofessionnelles : la profession initiale à
l'entrée en activité socioprofessionnelle, l’effet cumulé du temps de séjour dans chaque catégorie
1
socioprofessionnelle et l’effet cumulé du nombre de changement de catégorie socioprofessionnelle .
Ces différentes caractéristiques sont particulièrement associées à la mortalité chez les hommes. Pour
la suite de ce travail, un modèle conjoint pour des données longitudinales nominales et la survie est
actuellement en cours de développement, permettant de prendre en compte la bidirectionnalité de la
causalité entre trajectoire socioprofessionnelle et état de santé (mesurée à travers le risque de
mortalité par cause).
Le deuxième axe exploite l'EDP (échantillon démographique permanent représentatif au 1% de la
population générale), qui chaine les informations issues des bulletins d'état civil et des bulletins de
recensement. Les premiers traitements ont visé à mesurer la fiabilité de résultats de modèles
multiniveaux à un échelon géographique fin pour lequel peu d'évènements (ici le décès) surviennent
dans chaque unité spatiale. Une démarche de test par simulation/modélisation a été mise en œuvre
afin de mettre en évidence l'échelle géographique optimale d'analyse, la fréquence minimale de
survenue de causes de décès, et la méthode statistique la plus fiable pour chacun de ces choix
méthodologiques. Les analyses suivantes porteront sur la mesure de la part de variabilité attribuable
aux différentes échelles géographiques disponibles et à l'échelle individuelle, et de l'association entre
la mortalité et des variables de niveau socio-économique, et d'offre de soin.
Le troisième axe a traité la problématique de la mesure synthétique des inégalités sociales de
2
mortalité par cause à l'aide de données longitudinales . Dans un souci de comparaison internationale
et temporelle des indicateurs d'inégalités sociales de santé, une analyse critique des indicateurs
synthétiques existants a été menée, portant plus particulièrement sur le RII (Indice relatif d'inégalités)
et le SII (Indice absolu d'inégalités). Ces indicateurs ont été redéfinis conceptuellement, puis des
méthodes correspondantes de calcul ont été proposées. La suite de ce travail portera sur le
développement de méthodes d'Inverse Probability Weighting (ou de G-estimation) à des données de
survie par cause spécifique.
1
Karimi M, Geoffroy-Perez B, Fouquet A, Latouche A, Rey G. Professional trajectories and mortality in France, 1976-2005.
Article soumis
2
Moreno-Betancur M, Latouche A, Menvielle G, Kunst A, Rey G. A structured framework for estimation of the relative index and
slope index of inequality in studies of socioeconomic gradients in event rates and risks. Article soumis
16
Environnement, mobilité et excès de poids : quel apport à la recherche des
technologies d’enregistrement continu de la mobilité (GPS et accélérométrie) ?
(Basile Chaix)
a
b
c
Basile Chaix , Yan Kestens , Scott Duncan
a
IPLESP, UMR_S 1136, Faculté de Médecine Saint-Antoine, 27 rue Chaligny, 75012, Paris, France.
b
Département de Médecine Sociale et Préventive, Université de Montréal, 1430 Boulevard MontRoyal, Montréal, Québec, H2V 4P3, Canada.
c
Human Potential Centre, Auckland University of Technology, 17 Antares Place, Mairangi Bay,
Auckland 0632, New Zealand.
En matière de promotion de l’activité physique, les connaissances sur les déterminants du recours au
transport actif restent insuffisantes. Les méthodes d’étude classiques de la mobilité sont imprécises et
aboutissent à des biais systématiques. En conséquence, les chercheurs s’intéressent de plus en plus
à des stratégies de recueil objectives basées sur les technologies GPS.
Apports méthodologiques du travail
Entre février 2012 et juin 2013, nous avons collecté des données pour 236 participants de la Cohorte
RECORD au moyen d’un suivi par récepteur GPS et accéléromètre et d’une enquête de mobilité
réalisée via une application électronique sur une période de 7 jours. Nous démontrons, à notre
connaissance pour la première fois au monde, qu’il est possible de collecter des données avec cette
infrastructure de recueil innovante pour une période relativement longue (7 jours).
Avec ces données, nous avons été en mesure de reconstituer la table des déplacements de
chaque individu indiquant la succession des lieux visités et des déplacements entre ces lieux sur une
période de 7 jours. Nous sommes ainsi capables de réaliser des analyses non pas seulement au
niveau individuel mais également au niveau déplacement. Ainsi, les analyses sur l’activité physique
qui s’appuient sur les données d’accélérométrie considèrent 7419 déplacements sur 7 jours.
Apports empiriques du travail
L’acceptabilité du dispositif de recueil, malgré sa lourdeur, a été bonne, et meilleure qu’initialement
attendue. Au total, 57,6% des personnes ont accepté de participer et complété le protocole de recueil
jusqu’à la fin. Cinquante pour-cent des participants ont porté l’accéléromètre au moins 12h35 mn par
jour en moyenne. Au total, chaque participant a en moyenne réalisé 34,5 visites à des lieux sur 7
jours, qui correspondaient en moyenne à 16,1 lieux différents par participant. Les participants avaient
passé un pourcentage médian de 8,2% de leur temps dans les transports sur 7 jours (1h58 mn par
jour). Parmi les déplacements avec au plus un mode autre que la marche, 45,3% des déplacements
avaient été réalisés seulement en marchant.
Globalement, 38% des pas marchés au cours des 7 jours de recueil étaient imputables au
transport, par opposition aux épisodes à des lieux d’activité. De même, 31% de la dépense
énergétique et 33% de l’activité physique d’intensité modérée à vigoureuse sur 7 jours étaient
imputables au transport. Pour chaque 10 mn de déplacement, un déplacement par marche était
associé à entre 4,3 mn et 5,3 mn en plus d’activité physique d’intensité modérée à vigoureuse,
comparé à un déplacement à partir d’un véhicule motorisé personnel. Comparé au véhicule motorisé
personnel, pour chaque 10 mn de déplacement, un déplacement en bus, en métro ou en train, et en
tramway était associé à respectivement 1,6 mn, 1,9 mn et 2,9 mn d’activité physique en plus.
Globalement, 35,5% des participants avaient cumulé au moins 210 mn d’activité physique
d’intensité modérée à vigoureuse sur 7 jours. Différents scénarios de report dans les modes de
transport utilisés (vers les transports en commun ou vers la marche) ont été examinés. Par exemple,
dans un scénario qui impliquait un report vers un autre mode de 13,7% des déplacements motorisés,
le pourcentage de participants atteignant la recommandation d’activité physique officielle augmentait
de 5,6 points de pourcentage (intervalle de crédibilité à 95% : 4,3, 7,3).
Quant aux déterminants de l’utilisation des modes de transport, la probabilité de marcher et la
probabilité de recourir aux transports en commun augmentaient graduellement des départements les
moins urbains aux plus urbains. Un degré élevé d’urbanisation du département à la fois au point de
départ et au point d’arrivée du déplacement augmentait la probabilité de recourir aux transports en
commun. La densité locale de services aux points de départ et d’arrivée du déplacement constituait un
meilleur prédicteur de la probabilité d’utiliser les transports en commun que la distance moyenne aux
différents modes de transport en commun. De façon plus spécifique, il a été observé qu’une distance
élevée à parcourir jusqu’à la station de train la plus proche, à la fois au point de départ et au point
17
d’arrivée du déplacement, diminuait la probabilité de recourir au train pour le déplacement en
question.
1
Chaix B, Méline J, Duncan S, Jardinier L, Perchoux C, Merrien C, Karusisi N, Lewin A, Brondeel R, Kestens Y. Neighborhood
environments, mobility, and health: towards a new generation of studies in environmental health research. Rev Epidemiol Sante
Publique 2013;61 Suppl 3:S139-45.
2
Chaix B, Méline J, Duncan S, Merrien C, Karusisi N, Perchoux C, Lewin A, Labadi K, Kestens Y. GPS tracking in
neighborhood and health studies: a step forward for environmental exposure assessment, a step backward for causal
inference? Health & Place 2013;17;21C:46-51.
18
Interaction médecin-patient en médecine générale et inégalités sociales de santé :
intégration des productions interdisciplinaires du projet INTERMEDE.
(Thierry Lang)
a,b,c
a,b,c
a,b
d
e
f
AC Schieber , T Lang
, M Kelly-Irving , M Membrado , JP Génolini , L Tanguy , P
g
Marchand Pour le groupe INTERMEDE
a
INSERM UMR1027, 31300 Toulouse
b
Université Toulouse III UMR 1027, 31062 Toulouse
c
CHU Toulouse, Service d’Epidémiologie, 31000 Toulouse
d
LISST CIEU UMR 5193, Université de Toulouse Le Mirail
e
SOI-PRISMH, EA 3690, Université Toulouse Paul Sabatier, UFR STAPS
f
CLLE-ERSS UMR 5263, CNRS, Université de Toulouse Le Mirail
g
LERASS, EA 827
Introduction
Le projet INTERMEDE réunit différentes équipes de recherche, issues de disciplines variées,
épidémiologie, sociologie, textométrie et linguistique, autour d’un objet d’analyse commun :
l’interaction médecin-patient dans le contexte de la médecine générale et son rôle sur la constitution
d’inégalités sociales de santé.
Objectif
Chaque équipe ayant produit des résultats dans sa propre discipline, l’objectif final du projet vise la
formalisation d’un socle commun de connaissances et d’hypothèses issues de la confrontation des
différentes approches disciplinaires. Un objectif est alors de développer une méthode explicite et
innovante pour l’intégration des productions interdisciplinaires employant des méthodes mixtes de
recherche.
Méthodes
S’inspirant de la méthode participative Delphi, la méthodologie choisie consistait en plusieurs cycles
de questions et feedback par écrit auprès de chaque membre des équipes du projet, afin de
synthétiser l’information, de confronter les avis contradictoires et d’identifier les notions clefs
ressortant du projet, et par une dernière phase sous forme de réunion plénière. Les connaissances,
formulées sous forme de propositions ont été classées en fonction de la concordance des
observations selon les disciplines, sous forme de trois niveaux: niveau 1 de connaissance : quand une
observation était partagée par au moins deux disciplines ; niveau 2 de connaissance : quand une
observation était faite par une équipe et qu’elle suscitait en écho une hypothèse explicative ou
compréhensive pour une autre discipline ; et niveau 3 de connaissance : quand une hypothèse ou un
fait était observé isolément par une équipe. Les résultats ont été soumis à un panel de médecins
généralistes lors d’un séminaire de recherche.
Résultats
La méthode a permis de faire émerger des conclusions et des hypothèses selon quatre axes : la
caractérisation de l’interaction médecin-patient, l’influence de l’interaction médecin-patient sur les
soins préventifs, l’influence du genre du médecin et du patient dans le déroulé de la consultation, et
les mécanismes potentiellement à l’origine d’une interaction médecin-patient différenciée selon le
contexte social du patient.
Discussion
Cette méthode de travail interdisciplinaire a permis d’avancer dans la compréhension des
mécanismes qui sous-tendent l’interaction médecin-patient en révélant les convergences des
différentes approches disciplinaires.
Avancer dans la formalisation de la production de connaissances interdisciplinaires et le
développement de méthodes mixtes de recherche apparait fondamental pour de nombreux projets de
recherche, comme ceux portés par l’Institut Fédératif d’Etudes et de Recherches Interdisciplinaires
Santé Société (IFERISS), avec les projets AAPRISS et IBISS, Apprendre et agir pour réduire les
inégalités sociales de santé, projet de recherche interventionnelle sur la réduction des inégalités
sociales de santé ou encore les séminaires « Pénibilité et santé au travail ». Cette approche
19
représente un potentiel important pour la compréhension des interventions efficaces à mettre en place
1
pour la réduction des inégalités sociales de santé, notamment dans le domaine des soins primaires.
1
Productions scientifiques du projet INTERMEDE
Les productions concernant les résultats de l’intégration des productions interdisciplinaires sont soulignées. Un article est par
ailleurs en cours de rédaction pour une soumission auprès du Journal of Mixed Methods Research.
Articles dans revues à comité de lecture
Génolini JP., Roca R., Rolland Ch., Membrado M., « L’éducation » du patient en médecine générale : une activité périphérique
ou spécifique de la relation de soin ?, Revue Sciences Sociales et Santé 2011;29(3):81-121.
Kelly Irving M, Rolland C, Afrite A, Cases C, Dourgnon P, Lombrail P, Pascal J, Lang T. Patientphysician interaction in general
practice and health inequalities in a multidisciplinary study: design, methods and feasibility in the French INTERMEDE study.
BMC Health Services Research, avril 2009.
Kelly-Irving M., Delpierre C., Schieber A.C., Lepage B., Afrité A., Pascal J., Cases C., Lombrail P., Lang T. Do General
Practitioners overestimate the health of their patients with lower education? Social Science & Medicine. 2011 Nov;73(9):141621.
Schieber AC, Delpierre C, Lepage B, Afrite A, Pascal J, Cases C, Lombrail P, Lang T, Kelly-Irving M, for the INTERMEDE
group. Do gender differences affect the doctor/patient interaction during consultations in general practice? Results from the
INTERMEDE study. [Submitted]
Schieber AC, Kelly-Irving M, Delpierre C, Lepage B, Bensafi A, Afrite A, Pascal J, Cases C, Lombrail P, Lang T; INTERMEDE
Group. Is perceived social distance between the patient and the general practitioner related to their disagreement on patient's
health status? Patient Educ Couns. 2013 Apr;91(1):97-104.
Schieber AC, Kelly-Irving M, Rolland C, Afrite A, Cases C, Dourgnon P, Lombrail P, Pascal J and Lang T, Do doctors and
patients remember the same elements of the cardiovascular riskfactors’ management after the consultation? the INTERMEDE
study. Br J Gen Pract. 2011 Mar;61(584):105-11.
Tanguy L., Fabre C., Ho-Dac L.-M., Rebeyrolle J., Caractérisation des échanges entre patients et médecins : approche outillée
d’un corpus de consultations médicales. Corpus, 10, 2011.
Chapitre d’ouvrage
Membrado M. La confiance et les enjeux de la reconnaissance dans l’interaction médecin-patient en médecine générale. dans
Pennec S., Le Borgne-Uguen F., Douguet F., (dir.)
Les négociations du soin. Les professionnels, les malades et leurs proches, Presses Universitaires de Rennes, PUR, coll. « Le
Sens Social » 2014 [à paraître].
Actes de colloque
Rolland C, Mantovani J. Pascal J, Afrite A, Membrado M, Lang T et l’ensemble du groupe Intermède. INTERMEDE : Comment
l’étude sociologique des interactions médecin-patient peut-elle éclairer la question des inégalités sociales de santé ? Congrès
National des Observatoires Régionaux de la Santé : Les Inégalités de Santé, nouveaux savoirs, nouveaux enjeux politiques, 16
& 17 octobre 2008 – Marseille (publication du résumé dans la Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique, supplément n°5, vol
56, octobre 2008, S366-367).
Schieber AC, Kelly-Irving M, Membrado M, Génolini JP, Tanguy L, Marchand P, Lang T. Pour le groupe INTERMEDE. Le rôle
du médecin dans les inégalités sociales de santé : une approche interdisciplinaire. Santé conjuguée. 2013, Sept ; 65.
Schieber AC, Kelly-Irving M, Membrado M, Génolini JP, Tanguy L, Marchand P, Lang T. Pour le groupe INTERMEDE.
L’interaction médecin-patient - Intégration des productions interdisciplinaires du projet INTERMEDE. Ve congrès
d’épidémiologie ADELF/EPITER, Bruxelles 2012. Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique. 2012 ; 60, (sup.2) : S90-S91.
Schieber AC, Kelly-Irving M, Delpierre C, Lepage B, Bensafi A, Afrité A, Pascal J, Cases C, Lombrail P, Lang T, for the
INTERMEDE group. Is social distance perceived by the general practitioner between him/herself and his/her patient related to
their agreement on patient’s health status? European Public Health Conference, Copenhague 9-12 Novembre 2011. European
Journal of public health, Volume 21 Supplément 1.
Vergely P., Condamines A., Fabre C., Josselin-Leray A., Rebeyrolle J. et Tanguy L. Analyse linguistique des interactions
patient/médecin. Colloque Actes éducatifs et de soins, Nice, 2009.
Communications orales
Afrite A, Dourgnon P, Pascal J, Jusot F, Lang T, Lombrail P et l’ensemble du groupe Intermède. INTERMEDE : Premiers
résultats d'une enquête pilote sur l’interaction médecin-patient et son rôle dans la formation des inégalités sociales de santé.
Congrès National des Observatoires Régionaux de la Santé : Les Inégalités de Santé, nouveaux savoirs, nouveaux enjeux
politiques, 16 & 17 octobre 2008 – Marseille.
Cases C et l’ensemble du groupe Intermède, INTERMEDE : premiers résultats d’un projet de recherche pluridisciplinaire sur les
conséquences de l’interaction médecin-patient sur les inégalités sociales de santé, Journées de la prévention de l’INPES, 10-11
avril 2008.
20
Fabre C., Condamines A., Rebeyrolle J., Tanguy L., Vergely P., Analyse linguistique des disparités dans les échanges médecinpatient, 2ème Congrès de l’ADELF, Epidémiologie et Inégalités sociales de santé, Mai 2009, Toulouse.
Josselin-Leray A., Fabre C., Rebeyrolle J., Qu'advient-il de la terminologie médicale dans l'interaction patient-médecin ?
Journée Variaterm, Variation en Terminologie, Avril 2011, Toulouse.
Hélardot V, Rolland C (2009) Les relations médecin-patient dans la production des inégalités sociales de santé. Congrès de
l’Association Française de Sociologie, RT 19 Santé, médecine, maladie, handicap – Paris, 14-17 avril 2009.
Kelly-Irving M, Dourgnon P, Pascal J, Cases C, Lombrail P, Lang T, Interaction médecin-patient et production d’inégalités
sociales de santé. INTERMEDE, un projet de recherche pluridisciplinaire. Premiers résultats, Congrès international
d’Epidémiologie ADELF-EPITER, 10-12 septembre 2008.
Kelly-Irving M, Afrite A, Pascal J, Cases C, Lombrail P, Lang T, for the INTERMEDE group. Patient-physician interaction and the
production of health inequalities in a French multi-disciplinary study : an original methodology and preliminary findings from the
INTERMEDE project, Annual Scientific Meeting of UK Society for social medicine, 17 - 19th September 2008, Southampton.
Kelly-Irving M, A-C Schieber, A. Afrite, J. Pascal, C. Cases, P. Lombrail, T. Lang, pour le groupe INTERMEDE (2009) Les
discordances dans la communication entre médecin et patient sont-elles associées aux inégalités sociales en santé ? Résultats
quantitatifs du projet interdisciplinaire INTERMEDE, 2ème Congrès de l’ADELF, Epidémiologie et Inégalités sociales de santé,
Toulouse, 28-29 mai 2009.
Membrado M et Rolland C, Interaction médecin-patient et production d’inégalités sociales de santé. L’exemple d’une démarche
de recherche pluridisciplinaire originale, colloque “Jeter des ponts pour la santé” de l’Association Internationale de Sociologie et
l’Association Canadienne de Sociologie de la Santé. Université McGill, Montréal, Canada, 13-16 mai, 2008.
Membrado M. La relation médecin-patient en médecine générale productrice d’inégalités de santé ? Le cas du surpoids (Projet
INTERMEDE), 2ème Congrès de l’ADELF, Epidémiologie et Inégalités sociales de santé, Toulouse, 28-29 mai 2009.
Roca R., Génolini JP., Neyrand G., Les moments de négociation dans le jeu des interactions médecin-patient en consultation
médicale, (L’organisation du travail en santé : atelier 13), Colloque international pluridisciplinaire réseau Germes-SHS, Mars
2011, Nantes.
Roca R., L’approche de la nutrition et de l’activité physique en médecine générale, Congrès de l’Association Française de
Sociologie, Juillet 2011, Grenoble.
Roca R, Génolini J.P, Neyrand G, Lang T, Inégalités sociales de santé ? L’articulation du soin et de la prévention en médecine
générale, 4ème Congrès de Médecine Générale France Nice 24-26 juin 2010.
Rolland C, Hélardot V, La relation médecin-patient : de l’observation directe aux entretiens croisés. Congrès de l’Association
Française de Sociologie, RT 20 méthodes– Paris, 14-17 avril 2009.
Rolland C, Membrado M, au nom du groupe Intermede. Une approche microsociologique de la relation méedcin-patient.
L’exemple du projet Intermede. Journée scientifique d’échanges CES-IRESP, Regards croisés sur la relation patient-médecin,
Paris, 21 octobre 2011.
Schieber AC, Kelly-Irving M, Rolland C, Afrité A, Cases C, Dourgnon P, Lombrail P, Pascal J, Lang T, pour le groupe
INTERMEDE. L’accord entre patients et médecins généralistes sur la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire à
la sortie de la consultation est-il lié au contexte social du patient ? 3e colloque thématique de l’Adelf, Epidémiologie et Inégalités
sociales de santé, Toulouse, 15-16 mai 2009.
Communications affichées
Fabre C, Condamines A, Rebeyrolle J, Tanguy L et Vergely P (2009). Analyse linguistique des disparités dans les échanges
médecin-patient, 2ème Congrès de l’ADELF, Epidémiologie et Inégalités sociales de santé, Toulouse, 28-29 mai 2009.
Marchand, P, Lang, T, Rolland C Exploration textométrique des relations praticien / patient (projet Intermède), 2ème Congrès
de l’ADELF, Epidémiologie et Inégalités sociales de santé,
Toulouse, 28-29 mai 2009.
Schieber AC, Kelly-Irving M, Delpierre C, Lepage B, Bensafi A, Afrité A, Pascal J, Cases C, Lombrail P, Lang T, pour le groupe
INTERMEDE. La perception d’une distance sociale entre médecins et patients est-elle associée à leur désaccord sur
l’évaluation de la santé perçue du patient? 3e colloque thématique de l’Adelf, Epidémiologie et Inégalités sociales de santé,
Toulouse, 15-16 mai 2009.
Conférences invitées
Schieber AC, Kelly-Irving M, Membrado M, Génolini JP, Tanguy L, Marchand P, Lang T. Pour le groupe INTERMEDE.
Interactions médecin-patient en médecine générale et inégalités sociales de santé. Analyses interdisciplinaires. Colloque
“Vulnérabilités sanitaires et sociales“, 14-15 novembre Paris 2013.
Schieber AC for the INTERMEDE group. Interaction between patients and general practitioners and social inequalities in health. The
French Intermede Project. Seminar, School of Public Health, Imperial College of London, Londres 2012.
21
Schieber AC pour le groupe INTERMEDE. La relation médecin-patient et ses conséquences sur les inégalités sociales de santé
dans le contexte de la médecine générale. Séminaire de recherche financé par l’appel à projet 2010 de l’IRESP « Comment
réduire les inégalités de soins préventifs en médecine générale », Paris 2012.
Lang T, M. Kelly-Irving, AC Schieber, C. Cases, P. Lombrail, for the INTERMEDE group. Patient physician interaction and the
production of health inequalities. Global Health Symposium 2009. Athens, University of Georgia. 22-23 mars 2009.
Membrado M, L’interaction médecin/patient-e au regard du genre : quelques pistes. 20ème Séminaire de recherche de l’unité
“Démographie, genre et société” : Différences de santé entre hommes et femmes : Question de sexe ou question de genre ?
INED, Paris 20 Novembre 2009.
Travaux d’étudiants
Allion, Sophie. Le discours spécialisé dans les consultations médicales – étude de la reformulation. Mémoire de Master 1ère
année, Sciences du langage, Université de Toulouse 2 – Le Mirail. Année 2008- 2009.
Combre, Mathilde. Etude de la subjectivité lors des interactions patient/médecin.
Mémoire de Master 1ère année, Sciences du langage, Université de Toulouse 2 – Le
Mirail. Année 2009-2010.
Roca Roxane. La prévention en médecine générale : habitudes de vie et comportements de santé, Thèse de sociolologie,
université Toulouse III. co-direction G Neyrand JP Génolini (équipe SOI) et T Lang (Inserm UMR 558), en cours.
Schieber Anne-Cécile. La relation patient-médecin généraliste dans la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire :
quelles conséquences sur les inégalités sociales de santé ? Mémoire de Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique.
Université Paul Sabatier Toulouse III. Année 2008- 2009.
Schieber Anne-Cécile. La relation patient-médecin généraliste : quel éclairage sur les inégalités sociales de santé ? Thèse pour
le Diplôme de Docteur en médecine (2011) et Thèse d’épidémiologie (en cours).
22
ACTAS : Analyse compréhensive du tabagisme : analyses secondaires.
(Patrick Peretti-Watel)
a
Patrick Peretti-Watel
a
Inserm UMR912 SESSTIM
Ce projet mobilise des données quantitatives/qualitatives existantes (sources : OFDT, INPES, INCA)
pour interroger les différentes facettes de la pratique tabagique (la pratique elle-même, mais aussi les
attitudes des fumeurs à l’égard de la prévention, ainsi que les attitudes des non-fumeurs à l’égard des
fumeurs…) dans une perspective compréhensive mobilisant les concepts de la sociologie de la
déviance (stigmate, carrière morale…).
Voici les résumés des deux articles déjà acceptés :
International Journal of Drug Policy : CIGARETTE SMOKING AS A STIGMA. EVIDENCE FROM
FRANCE.
Background. There is growing evidence that cigarette smoking has become a stigmatized behaviour,
at least in western countries, and there is ongoing debate among experts about whether or not such
stigma should be an instrument of antitobacco policy. Methods. We investigated French non-smokers
opinions and attitudes toward cigarette smokers, using data from a telephone survey carried out in
2010 among a representative random sample of non-smokers aged 15-75 (N=3,091). We carried out a
cluster analysis to build contrasted attitudinal profiles, and we also computed a score of stigmatization.
Results. We found evidence for the existence of stigma associated with cigarette smoking in France:
a majority of French non-smokers would not date a smoker, nor hire one to take care of their children.
The cluster analysis identified four contrasting profiles, corresponding to different levels of
stigmatization, including one cluster whose respondents demonstrated strong levels of moral
condemnation and social rejection of smokers. Older people, those with a lower educational level and
those reporting financial difficulties were more prone to stigmatize smokers, while those who reported
that somebody smoked in their home were less likely to do so. Those who had never smoked and
those who abstained from alcohol were more prone to stigmatize smokers, and obese people were
also more likely to do so (in bivariate analysis only). Conclusion. The process of tobacco
stigmatization seems well-advanced in France, despite a cultural context that may be less permeable
to this process. Further research is needed on this topic, as our results raise some questions
regarding its efficiency as a policy tool. First, people who are familiar with smokers are less prone to
stigmatize them. More generally, simultaneously stigmatizing several categories of people may
provide each of these same categories with stereotyped ‘others’ onto whom they can deflect their
stigma.
Tobacco Control : SMOKERS’ RISK PERCEPTION, SOCIOECONOMIC STATUS AND SOURCE OF
INFORMATION ON CANCER.
Background: In many countries, the decline in smoking prevalence has coincided with a growing
concentration of smoking among people with lower socioeconomic status (SES). This concentration
may reflect the social differentiation of risk perceptions. We investigated the factors associated with
risk perception and fear of cancer, paying particular attention to SES indicators and health information
seeking. Methodology: A cross-sectional telephone survey conducted in France in 2010 (including
826 current smokers aged 18-75) assessing how smokers perceive the risk of smoking-related cancer
in terms of daily consumption and duration thresholds. Results: Among current smokers, 38%
considered that smoking can cause cancer only for a daily consumption higher than their own
consumption, and an additional 22% stated that tobacco-related cancer risk only becomes high for a
longer smoking duration than their personal one. Predictors of such risk perceptions included low SES,
material deprivation and mentioning either the internet or relatives as one’s main source of information
on cancer. The same characteristics were also predictive of personal fear of tobacco-related cancer.
Conclusion: Our results illustrate the challenges faced by prevention campaigns in the Internet
society, as information found on the web may fuels smokers’ risk denial. Anti-tobacco policies should
tailor interventions to people with low SES, who may be especially impervious to standard prevention
campaigns because of material deprivation, and they should also address and challenge somkers’ risk
denial beliefs.
23
Etude pilote sur le développement des enfants sans logement.
(Stéphanie Vandentorren)
a
a
Stéphanie Vandentorren , Emmanuelle Guyavarch , Erwann Le Méner
a
Observatoire du Samusocial de Paris
a
Titre de la communication : « Protocole et premiers résultats de l’enquête ENFAMS (Enfants et
familles sans logement », S. Vandentorren, E. Guyavarch, E. Le Méner et l’équipe ENFAMS
Depuis une dizaine d’années, tout indique, en Ile-de-France notamment, une augmentation du
nombre de personnes prises en charge « en famille » dans le cadre de l’assistance aux personnes
sans-domicile, une « famille » désignant au moins un enfant mineur, accompagné de sa mère et/ou de
son père. Les témoignages des acteurs de terrain corroborent les résultats de très nombreuses
enquêtes épidémiologiques et sociologiques menées dans le monde anglo-saxon, et sont alarmants.
Les conditions de vie précaires, dans des lieux souvent dégradés, se traduisent sur le plan sanitaire,
et constituent notamment des entraves au développement, physique, psychologique et social des
enfants. Nous avons élaboré un projet d’enquête dont les objectifs sont notamment de dénombrer
cette population méconnue, d’en caractériser les conditions de vie et les trajectoires et d’analyser
l’impact sur la santé et le développement des enfants de leurs conditions de vie. Un protocole a été
mis au point à l’hiver 2011-2012, et testé lors d’une étude pilote subventionnée par l’Iresp.
Ainsi, le pilote de l’étude a permis d’évaluer la pertinence et la faisabilité du protocole d’une part et de
développer des innovations méthodologiques d’autre part, dont :
- un champ d’enquête étendu notamment aux centres d’accueils pour demandeurs d’asile, exclus des
enquêtes existantes ;
- une double interrogation, à l’intérieur des familles, des parents et des enfants, ces derniers n’étant
pas interrogés dans les enquêtes françaises et rarement dans les enquêtes internationales ;
-une interrogation en deux temps, par un binôme composé d’un enquêteur et d’un pédopsychologue,
puis par une infirmière, dans une perspective interdisciplinaire, d’épidémiologie et de sciences
sociales ;
- des enquêtes réalisées dans une dizaine de langues
- la participation dans les différentes étapes de la recherche d’anciennes familles sans domicile.
Par ailleurs, le pilote nous a également nous a permis de tirer de riches enseignements quant à la
méthodologie pour investiguer au mieux cette population « invisible et mouvante »ainsi que pour
favoriser la participation des familles tirées au sort. Ce travail préparatoire nécessitait un minutieux
recensement préalable du parc hôtelier et à la mise en place systématique d’une prévisite, avant toute
enquête.
Enfin, les résultats du pilote nous ont incités à engager une « recherche-action » avec un dispositif
d’orientation des familles dans le système de santé en cas d’anémie, de retard vaccinal, de trouble de
santé mentale, de retard de développement ou toute autre pathologie nécessitant une prise en charge
médicale. C’est autant l’importance de la prévalence de ces problèmes que les difficultés des familles
à accéder aux services de santé dans un temps acceptable, qui ont justifié de renforcer la dimension
« action » de l’enquête.
Ainsi, entre janvier et juin 2013, un échantillon aléatoire de 801 familles sans-logement, vivant en
centre d’hébergement d’urgence, en centre d’hébergement de réinsertion sociale, en centre d’accueil
pour demandeurs d’asile ou en hôtel social, a été interrogé. Nous proposons dans cette
communication de présenter le protocole finalement mis en œuvre, ainsi que les premiers résultats de
l’enquête concernant son volet épidémiologique.
24
Mesure et analyse de la variabilité des pratiques d’hospitalisation sans consentement
et au long cours en psychiatrie.
(Magali Coldefy)
a
a
a
a
Magali Coldefy , Charlène Le Neindre , Véronique Lucas-Gabrielli , Clément Nestrigue , Zeynep
a
Or
a
Institut de recherche et documentation en économie de la santé
1
La variabilité des pratiques constitue un axe important de recherche sur les services de santé .
L’existence de variations significatives de recours aux soins et à certaines modalités de soins pose
des questions sur l’équité d’accès aux soins, la qualité et l’efficacité des soins fournis ainsi que sur
l’utilisation efficiente des ressources. Pour analyser la variabilité des pratiques en psychiatrie, nous
avons choisi deux indicateurs « sentinelles », marqueurs spécifiques de la prise en charge de la
maladie mentale : les hospitalisations sans consentement et les hospitalisations au long cours. Ces
deux modes d’hospitalisation constituent des problématiques majeures pour les équipes de
psychiatrie et les personnes concernées et peuvent être des révélateurs de dysfonctionnements
éventuels. Notre projet vise à mesurer et analyser la variabilité territoriale de recours à ces deux
modes d’hospitalisation psychiatrique en fonction du contexte socioéconomique et de l’organisation de
l’offre sanitaire et sociale sur les territoires.
Plusieurs bases de données nationales ont été mobilisées pour mener cette analyse (Rim-P, SAE,
Rapsy, Sniiram, ES, Recensement de population de l’Insee, etc.) permettant la construction
d’indicateurs à différentes échelles géographiques (territoires de santé et zones PMSI).
L’exploitation de ces bases fait apparaître une variation des taux de recours à l’hospitalisation au long
cours de 1 à 9 entre territoires de santé (données écrêtées de 5% à chaque extrémité de la
distribution), et de 1 à 4 entre zones PMSI pour les taux d’hospitalisation sans consentement
(données également écrêtées). Les résultats des modélisations effectuées montrent le rôle majeur de
l’offre de soins (notamment la densité de lits d’hospitalisation en psychiatrie) dans le recours à
l’hospitalisation au long cours tandis que pour expliquer la variabilité des taux d’hospitalisation sans
consentement en psychiatrie, les caractéristiques socioéconomiques (niveau de fragmentation et de
défavorisation sociales) et d’état de santé mesurés au niveau des zones PMSI semblent intervenir
davantage que l’organisation des soins observée au niveau des territoires de santé.
Ces résultats sont en cours de validation au sein du comité d’experts pluridisciplinaires et
institutionnels réunis dans le cadre de ce projet.
1
Appleby, Raleigh, Frosini, Bevan, Gao, Lyscom (2011). Variations in health care: the good, the bad and the inexplicable. The
King’s Fund.
25
Troubles mentaux et recours aux soins généraux et somatiques : analyse des
données de la cohorte GAZEL.
(Hermann Nabi)
a,b
a,b
Marine Azevedo Da Silva , Hermann Nabi , Cédric Lemogne
b,f
a,b
a,b,g,h
Goldberg , Alexis Elbaz , Archana Singh-Manoux
.
c,d,e
b,f
, Marie Zins , Marcel
a
INSERM, U1018, Centre de recherche en Epidémiologie et Santé des Populations, Equipe
« Epidémiologie des déterminants professionnels et sociaux de la Santé » F-94807, Villejuif, France
b
Université de Versailles St Quentin, UMRS 1018, F-94807, Villejuif, France
c
Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Faculté de Médecine, Paris, France
d
AP-HP, Hôpitaux Universitaires Paris Ouest, Service universitaire de Psychiatrie de l’adulte et du
sujet âgé, Paris, France
e
INSERM, U894, Centre Psychiatrie et Neurosciences, Paris, France
f
Unité Mixte de Service 011 INSERM-UVSQ, Cohortes épidémiologiques en population, F-94807,
Villejuif, France.
g
Centre de Gérontologie, Hôpital Ste Périne, AP-HP, Paris, France
h
Department of Epidemiology and Public Health, University College London, London, UK
Contexte scientifique du projet : Contrairement à la croyance populaire, la surmortalité observée
chez les personnes souffrant de troubles mentaux n'est pas seulement due à des taux de suicide plus
élevés dans ce groupe. En effet, de nombreuses études ont montré que les personnes souffrant de
troubles mentaux ont un risque accru de mortalité associé aux maladies somatiques, la cause de
décès la plus fréquente étant la maladie cardiovasculaire. Les disparités dans l'accès aux services de
soins de santé pour les personnes atteintes de troubles mentaux ont été proposées comme
hypothèse de mécanisme pour expliquer cette surmortalité. Cependant, très peu d’études ont testé
cette hypothèse. L'objectif général de notre projet de recherche est d’étudier la relation entre la
présence de troubles mentaux et les recours aux services des soins de santé. Le but est de
déterminer si l'utilisation des services de santé somatiques et généraux chez les personnes souffrant
de troubles mentaux diffère de celle des personnes n’ayant pas ces troubles, en comparant différents
indicateurs.
Synthèse de l’état d’avancement des travaux : Les analyses statistiques sont actuellement
terminées et nous sommes dans la phase de valorisation des résultats. D’ores et déjà, les résultats
d’un premier travail montrant une surmortalité somatique, particulièrement cardiovasculaire, chez les
1.
personnes ayant des troubles mentaux ont été publiés Les résultats d’un second, ayant mis en
évidence un risque accru d’hospitalisations toutes causes (hors dépression), pour infarctus du
myocarde et pour accident vasculaire cérébral chez les participants souffrant de troubles mentaux,
2.
3
sont en cours de publication Ces résultats ont fait l’objet d’une communication orale et d’une
publication didactique dans le journal de la cohorte GAZEL (Janvier 2014). Enfin, nous avons
demandé une prolongation de six mois pour terminer cette phase de valorisation.
1
Lemogne C, Nabi H, Melchior M, Goldberg M, Limosin F, Consoli SM, Zins . Mortality associated with depression as compared
with other severe mental disorders: a 20-year follow-up study of the GAZEL cohort. Journal of Psychiatric Research. 2013
Jul;47(7):851-7.
2
Azevedo Da Silva M, Lemogne C, Zins M, Melchior M, Waerden Van Der J, Consoli S, Elbaz A, Singh-Manoux A, Nabi H.
Excess non-psychiatric hospitalizations among employees with mental disorders: A 10-year prospective study of the GAZEL
cohort. Acta Psychiatrica Scandinavia (Under Review).
3 th
6 European Public Health Conference. Health in Europe: Are we there yet?
26
Etude quantitative des pratiques de prise en charge de la dépression en
médecine générale de ville et de leurs déterminants (DeMeGen)
(Pierre Verger)
a
a
a
a
b
Pierre Verger , Aurélie Bocquier , Sébastien Cortaredona , Hélène Dumesnil , Hélène Verdoux ,
b
Elodie Pambrun
a
b
UMR SESSTIM 912, Observatoire régional de la santé Paca, Marseille
INSERM, U657 ; Université de Bordeaux, U657, Bordeaux
Ce projet, qui exploitait les données recueillies en 2011 dans le cadre d’un panel de 2500 médecins
généralistes (MG) de ville en France, visait à mieux connaître les attitudes des MG et leurs stratégies
de prise en charge de la dépression. Le questionnaire standardisé qui leur a été proposé comportait
notamment huit vignettes cliniques d’un cas de dépression variant par les caractéristiques des
patients et la sévérité de la dépression. La majorité des MG considère que les psychothérapies seules
constituent un moyen efficace pour traiter la dépression. Mais ils les prescrivent rarement seules,
même dans les dépressions d’intensité légère à modérée où elles sont recommandées en première
intention. La majorité des MG pense également que les psychothérapies conviennent davantage aux
patients ayant un niveau d’éducation élevé. Près d’un MG sur cinq prescrit des
anxiolytiques/hypnotiques seuls lors de l’initiation d’un traitement de dépression, même sévère. Les
pratiques de prise en charge de la dépression par les MG sont davantage conformes aux
recommandations de bonne pratique dans les cas d’intensité sévère que dans les autres cas. Près de
neuf MG sur dix ont déclaré rechercher fréquemment la présence d'idées suicidaires en présence
d’une dépression, mais moins de 30 % recherchent un scénario suicidaire. Dans la prise en charge de
la dépression, les décisions des MG sont associées à leurs caractéristiques individuelles et
personnelles dans le domaine de la santé mentale mais pas à leur formation ; elles sont également
influencées par la sévérité de la dépression, le genre et le statut socio-économique du patient. A
l’inverse, les pratiques de repérage du risque suicidaire ne sont pas influencées par les
caractéristiques individuelles et personnelles des MG, mais très significativement et positivement
associées à la formation continue et/ou la pratique dans un réseau de soins de santé mentale. Les
résultats de cette étude soulignent la nécessité de développer des actions visant à améliorer la prise
en charge de personnes souffrant d’une dépression. De telles actions devraient intervenir à différents
niveaux, en visant en particulier à :
1) mieux former les MG notamment pour les inciter à prescrire davantage de psychothérapies à leurs
patients (et notamment ceux souffrant d’une dépression légère à modérée) et mieux prendre en
compte les recommandations de bonne pratique : les résultats de cette étude peuvent contribuer
à enrichir le contenu de formations et à définir leurs objectifs pédagogiques prioritaires ; ces
résultats ont été relayés auprès des Unions Régionales des Professionnels de Santé - Médecins
Libéraux de différentes régions et présentés notamment à des groupes d’échanges de pratiques
entre pairs ;
2) faciliter l’accès aux psychothérapies pour la population et notamment les personnes de faible
statut socioéconomique.
Des recherches interventionnelles sur ces sujets sont nécessaires afin d’évaluer l’efficacité de ces
actions et leur caractère généralisable.
1
Bocquier A, Pambrun E, Dumesnil H, Villani P, Verdoux H, Verger P. Physicians' characteristics associated with exploring
suicide risk among patients with depression: a French panel survey of general practitioners. 2013, PlosOne;8:e80797.
2
Verdoux H, Cortaredona S, Dumesnil H, Sebbah, R, Verger P. Psychotherapy for depression in primary care: a panel survey
of general practitioners' opinion and prescribing practice. SPPE, 2014 Jan;49(1):59-68.
3
Dumesnil H, Cortaredona, S, Verdoux H, Sebbah R, Paraponaris A, Verger P. General Practitioners’ Choices and their
Determinants when Starting Treatment for Major Depression: A Cross Sectional, Randomized Case-Vignette Survey. PLoS
One, 2012;7:e52429.
27
NOTES
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