MISE EN ŒUVRE ET ÉVALUATION D’UN RÉSEAU INTÉGRÉ DE PRÉVENTION ET DE GESTION DE LA DOULERU CHRONIQUE EN PREMIÈRE LIGNE octobre 2014 LES ENJEUX La complexité / comorbidité La croissance et la démographie Des soins non coordonnées Les lignes directrices La prévention Les coûts La relation clinicien-patient L’autogestion et l'adhérence aux traitements CADRE THÉORIQUE Modèle Wagner Wagner et al., 2001; Feachem et al., 2002; Barr et al., 2003 Kaiser Permanente Plan d’action montréalais: La prévention et la gestion des maladies chroniques Cadre de référence pour la gestion et la prévention des maladies chroniques en première ligne Hiérarchisation et intégration des services Responsabilité populationnelle Psychologue Médecin PATIENT Habilitation des personnes et compétences d’autogestion Physiothérapeute Pratique clinique guidée par les données probantes et les pratiques exemplaires Collaboration interdisciplinaire et pratique collaborative Infirmière Évaluation et amélioration continue BOÎTE D’OUTILS MODÈLE DE PRESTATION • Trajectoire du patient • Algorithme décisionnel • Processus clinique SOUTIEN À LA DÉCISION CLINIQUE • Outils de dépistage et d’évaluation • Outils cliniques • Aide à la décision SYSTÈME D’INFORMATION CLINIQUE • Indicateurs cliniques et administratifs • Base de données FORMATION / RECHERCHE • Formation clinique continue • Mentorat • Recherche clinique et évaluative LE DÉVELOPPEMENT D’UN PROGRAMME EN PREMIÈRE LIGNE LA REPRODUCTION DANS LE RUIS MCGILL CSSS de l’Ouest-de-l’Île - pilote (Montréal) CSSS Cavendish (Montréal) Nunavik Terres-Cries-de-la-BaieJames CSSS Les Eskers (Abitibi-Temiscamingue) Abitibi-Témiscamingue CSSS Vaudreuil-Soulanges (Montérégie) Outaouais Montréal Centre et Ouest Montérégie Ouest Determinants of Health and Their Contribution to Premature Death 15% 30% 5% 10% Social Environmental Medical Behavioral Genetic 40% Schroeder, NEJM 357; 12 AXES D’INTERVENTION ÉVALUATION TRAITEMENT SUIVI ADAPTÉ • Population ciblée • Pharmacologie • Retarder l’évolution et prévenir les complications • Dépistage précoce des personnes à risque de douleur chronique • Psychologie • Physiothérapie • Améliorer la qualité de vie • Triage • Habilitation et autogestion • Habilitation • Éducation • Adaptation • Gestion de cas • Réadaptation • Interdisciplinaire • Facteurs psychosociaux Communication avec le médecin référant PROCESSUS CLINIQUE Valeurs préférences et croyances Contexte Connaissances et données probantes JOURNAL DE BORD La douleur lombaire est…… Les facteurs de risques sont… Si je suis le traitement je vais me sentir les positifs…... les peurs ….. SOMMEIL EXERCISES NUTRITION RELAXATION ET STRESS MÉDICAMENTS JOURNAL DE BORD CONFIDENCE I M P O R T A N C E A B small action plans affirm progress & plan for relapse C D provide information explore pro’s and con’s of change Source: Keller and White, 1997. LA CHARGE SUR LE PATIENT LA CAPACITÉ DU PATIENT Décision- partagée Plan d’action Interventions optimales pour le patient diminuer la charge augmenter la capacité OUTILS CLINIQUES COMMUNICATION DES INFORMATIONS CLINIQUES BASE DE DONNÉES SITE WEB ET COMMUNAUTÉ DE PRATIQUE ÉVALUATION Évaluer les effets du programme Évaluer l'acceptabilité et les avantages du programme selon les cliniciens et les patients Identification des obstacles contextuels et les facteurs favorisant la mise en œuvre Analyser les coûts Diffuser les résultats aux gestionnaires, aux professionnels de la santé, aux chercheurs et à la population INDICATEURS Santé populationnelle Facteurs de risque Facteurs psychosociaux Expérience de soins Efficacité et efficience Centré sur le patient Coûts Coûts par patient Hospitalisations et urgences Santé et état fonctionnel Accessibilité Équitable et sécuritaire Qualité IMPACT DU PROGRAMME BILAN DE RECRUTEMENT ET ADHÉSION DES CLIENTS AU PROGRAMME 140 120 100 80 60 40 20 0 Site 1 mai 2012 Ouest de l'Île Site 2 octobre 2012 Cavendish Référé Données en date de septembre 2014 Accepté Site 3 novembre 2013 Vaudreuil N'ayant pas terminé Site 4 décembre 2013 Les Eskers RAISONS POUR REFUS ET ABANDONS REFUSÉ (N = 3) Raison ABANDONS (N = 38) Fréquence Chirurgie du dos 1 Santé mentale Raison inconnu 1 1 Raison Fréquence Changement diagnostic 7 Décision du patient 14 Impossible de rejoindre le patient 4 Autre 10 Raison inconnue 3 VARIABLES MESURÉES Domaine Mesure Intensité de la douleur Interférence douleur Fonction physique Dépression Anxiété Questionnaire concis sur les douleurs (Format Réduit) Oswestry Dépression Santé physique Santé mentale Niveau de risque Travail Activité physique Confiance Autogestion Échelle de dépression HADS Questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9) SF-12 Keele Start Back RAMS FABQ Échelle d’auto-efficacité HEiQ CARACTÉRISTIQUES À L’ÉVALUATION INITIALE CARACTÉRISTIQUES À L’ÉVALUATION INITIALE Variable Nombre de participants ayant terminé le programme N= 152 Nombre de participants n’ayant pas terminé le programme N=38 Éducation Collège ou Université Secondaire Primaire Aucune Autre 68 (61%) 33 (29%) 5 (4%) 2 (2%) 4 (4%) 7 (50%) 5 (36%) Emploi Temps Plein Temps partiel Retraité Pas d’emploi Congé maladie Autre 47 (39%) 14 (12%) 31 (26%) 4 (3%) 13 (11%) 12 (9%) 5 (36%) 2 (14%) 3 (21%) 1 (7%) 1 (7%) 2 (14%) 2 (14%) SUIVI DES INDICATEURS: INTERFÉRENCE ET INTENSITÉ DE LA DOULEUR SUIVI DE L’INTERFÉRENCE ET DE L’INTENSITÉ DE LA DOULEUR SUIVI ENTRE 0 ET 3 MOIS (MCID) 1% SUIVI ENTRE 3 MOIS ET 6 MOIS (MCID) 10% 14% 44% 54.0% 72% 73% 56% 45% Intensité (78) Douleur - Interférence (75) Amélioration Pas de changement Détérioration 18% 14% Intensité (39) Douleur - Interférence (37) SUIVI PAR NIVEAU DE RISQUE Suivi de l’interférence de la douleur par niveau de risque (0 à 3 mois) Suivi de l’intensité de la douleur par niveau de risque (0 à 3 mois) 20% 67% 62% 33% 38% 80% Risque faible Risque Risque élevé (5) moyen (18) (13) Suivi de l’interférence de la douleur par niveau de risque (3 à 6 mois) Suivi de l’intensité de la douleur par niveau de risque (3 à 6 mois) 8% 17% 50% 67% 83% 50% 25% Risque faible Risque Risque élevé (2) moyen (12) (6) SUIVI DES INDICATEURS: FONCTION PHYSIQUE SUIVI DE LA FONCTION PHYSIQUE SUIVI ENTRE 0 ET 3 MOIS (MCID) SUIVI ENTRE 3 MOIS ET 6 MOIS (MCID) 10% 21% 20% 43% 71% 36% ODI (88) Amélioration Pas de changement ODI (42) Détérioration SUIVI DE LA FONCTION PHYSIQUE PAR NIVEAU DE RISQUE Suivi de la fonction physique par niveau de risque (0 à 3 mois) 13% 3% Suivi de la fonction physique par niveau de risque (3 à 6 mois) 16% 26% 28% 29% 25% 57% 56% 32% 58% 69% 55% 31% 43% 42% 17% Risque faible Risque moyen Risque élevé (16) (32) (31) Amélioration Pas de changement Détérioration Risque faible Risque moyen Risque élevé (7) (19) (12) SUIVI DES INDICATEURS: ANXIETÉ ET DÉPRESSION SUIVI DU NIVEAU DE DÉPRESSION ET D’ANXIÉTÉ SUIVI ENTRE 0 ET 3 MOIS (MCID) 14% 16% SUIVI ENTRE 3 MOIS ET 6 MOIS (MCID) 18% 33% 41% 41% 58% 43% 45% 43% HADS Dépression (81) Amélioration HADS Anxiété (84) Pas de changement Détérioration 25% 25% HADS Dépression (40) HADS Anxiété (40) SUIVI PAR NIVEAU DE RISQUE (KEELE’S START BACK) Suivi du niveau de dépression (HADS) par niveau de risque (0 à 3 mois) 8% 16% 62% 41% Suivi du niveau d’anxiété (HADS) par niveau de risque (0 à 3 mois) 18% Détérioriation 31% 44% 39% 43% 13% 16% 10% 40% 39% 52% 47% 45% 38% Pas de changement Amélioration Risque faible (15) Risque moyen (31) Risque élevé (29) Risque faible (13) Risque moyen (32) Risque élevé (28) Suivi du niveau de dépression (HADS) par niveau de risque (3 à 6 mois) 32% 67% 42% 33% 26% 9% 73% 18% Risque faible (6) Risque moyen (19) Risque élevé (11) Suivi du niveau d’anxiété (HADS) par niveau de risque (3 à 6 mois) 33% 33% 33% 28% 33% 39% 42% 58% Risque faible (6) Risque moyen (18) Risque élevé (12) SUIVI DES INDICATEURS: AUTO-EFFICACITÉ SUIVI DU NIVEAU D’ AUTO-EFFICACITÉ SUIVI ENTRE 0 ET 3 MOIS (MCID) SUIVI ENTRE 3 MOIS ET 6 MOIS (MCID) 8% 28% 35% 47% 57% 25% Auto-efficacité (36) Auto-efficacité (51) Amélioration Pas de changement Détérioration SUIVI PAR NIVEAU DE RISQUE (KEELE’S START BACK) Suivi du niveau d’auto-efficacité par niveau de risque (0 à 3 mois) Suivi du niveau d’auto-efficacité par niveau de risque (3 à 6 mois) 10% 23% 29% 30% 33% 48% 15% Détérioriation 83% Pas de changement 36% 50% 60% 62% Amélioration 52% 36% 17% Risque faible (10) Risque moyen (21) Risque élevé (13) 17% Risque faible (6) Risque moyen (14) Risque élevé (12) IDENTIFICATION DES OBSTACLES CONTEXTUELS ET LES FACTEURS FAVORISANT LA MISE EN OEUVRE Facteurs liés aux lignes directrices Stratégies de gestion et de changement Facteurs liés au modèle Gouvernance Facteurs liés au programme clinique Ressources et incitatifs Financières Liens inter organisationnels et RLS Amélioration des pratiques Humaines Physiques Appropriation du programme Cadres: Champagne 2002 et Flottorp (TICD) 2013 Facteurs liés aux professionnels de la santé Interactions professionnels Facteurs liés aux patients ÉVALUATION QUALITATIVE Approche d’équipe - excellente Population difficile, mais gratifiante Approche innovatrice en gestion de la douleur Une véritable approche interdisciplinaire Soutien académique Rétroaction positive des patients: “Câlin de groupe” à la fin “Vous m'avez donné le contrôle de mon mal de dos” CONCLUSION • • • • APPRÉCIATION DU PROGRAMME DU CSSS Utilisation du programme Perception des effets du programme sur les patients Perception des effets du programme sur leur pratique Collaborations avec services de 3e ligne et RLS DÉFIS À RELEVER • Arrimage entre les services médicaux de 1re ligne et système public de santé • Une couverture populationnelle qui reste à atteindre CONCLUSIONS LES SOINS DONT J’AI BESOIN LES SOINS QUE JE VEUX LES SOINS QUE JE SUIS CAPABLE DE SUIVRE MERCI À TOUS NOS PARTENAIRES Équipes de travail MSSS Agences de santé et services sociaux des régions du RUIS McGill CSSS partenaires CUSM CRCL Université McGill Association québécoise de la douleur chronique Comité régional des services pharmaceutiques de Montréal FMOQ
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