La Dépression

La Dépression
Dr S. Bartolami
Faculté des Sciences de l’Université Montpellier II
2014
I) Généralités
Plusieurs formes de dépression :
•Dépression unipolaire (principale)
≈13% population
•Dépression bipolaire (maniaco-dépressive)
•Dépressions saisonnières (trouble affectif saisonnier)
•Dépressions périnatales
Maladies graves, potentiellement létales
suicides (80% des
suicidés seraient déprimés) - 8 000 décès/an par suicide en
France
Survient suite à un stress chronique, un traumatisme
somatique ou psychique/affectif, une maladie, une
toxicomanie (risques de depression x5)
Etudes gémellaires :
Concordance pour la dépression = 60 % pr jumeaux
monozygotes vs 20% pr jumeaux dizygotes
Etudes sur l’adoption :
% de troubles affectifs > c/o parents biologiques que c/o
parents adoptifs de sujets adoptés souffrants de dépression
Terrain génétique prédisposant dans certains cas mais
pas de gène de la dépression découvert (suspections gène du
transporteur de la 5TH)
Plusieurs gènes contribueraient à l’établissement d’une
susceptibilité à la dépression que déclencheraient des stress
environnementaux (Cf. Schizophrénie)
Durée : de très long mois
Peut devenir chronique
Traitements : pharmacologique et psychothérapique
Si résistance = électrostimulations et chirurgie,
Comorbidité avec :
La maladie de Parkinson
La chorée de Huntington,
Des dérèglements hormonaux (hypothyroïdie,
syndrome de Cushing)
Le diabète,
Les maladies cardiovaculaires,
Les toxicomanies …
II) La dépression unipolaire ou dépression
majeur ou mélancolie
1) Symptômes principaux
•Humeur malheureuse, mélancolie, désespoir, pensées
morbides ou suicidaires
•Perte de l’instinct de survie
suicide
•Perte de l’estime de soi (autodépréciation,
appauvrissement du moi), culpabilité
•Perte d’intérêt pour le monde extérieur, retrait social
•Perte d’énergie, apathie, des activités
•Perte d’appétit
•Difficulté de concentration
•Emotivité accrue (pleurs, angoisses…)
•Anxiété, agitation
•Troubles du sommeil
•Anhédonie , libido (régression) et incapacité sa fixation
sur un nouvel objet
La dépression peut atteindre un état paroxysmique
d’inhibition psychomotrice :
La stupeur mélancolique : ralentissement extrême de la
motricité masquant une douleur morale profonde
Prostration, immobilité, mutisme et refus d’alimentation
Faciès de tristesse intense, regard fixe, paupières
immobiles
Risque de suicide extrêmement élevé
La dépression peut être masquée
-Lorsqu’elle s’accompagne de troubles somatiques : le patient
nie la dépression et attribue sa baisse d’humeur aux troubles
somatiques
-Lorsque le patient cache son état à l’entourage par une
dépression souriante trompeuse
Risque de suicide élévé
Instance critique du moi (conscience morale)
INCONSCIENT
2) Mécanisme psychique de la dépression
Amour, passion (fixation de la libido sur un objet narcissique)
Perte de l’objet, préjudice porté à l’investissement
libidinal
Conflit : moi vs objet
Retrait de la libido sur le moi (régression narcissique) au lieu de
l’investir sur un autre objet
Identification narcissique pathologique
Préserver l’attachement libidinal à l’objet perdu
Une partie du moi devient l’objet
perte de l’objet = perte du moi
Lutte pour la libido
L’instance critique s’oppose au moi identifié à l’objet
Claustration dans une lutte haine vs amour du moi identifié
Libération de la libido
Libido maintenue sur le moi identifié
Aversion à l’égard du moi identifié
Haine contre l’objet de substitution = moi
Apparition de l’autodépréciation et autres symptômes dépressifs
Le conflit qui déchire le moi devient conscient
3) Troubles du sommeil :
Difficulté à s’endormir
fatigue, stress, angoisse
Altérations de la structure du sommeil
Sommeil paradoxal ( fréquence durée)
psychique (rêves)
sommeil profond stades 3-4 fatigue
Réveil précoce
fatigue, stress, angoisse
Gravité dépression
atteinte
Sain
Sain
2
Dépressif
4) Modifications biologiques associées :
- Dysfonctionnement de l’axe Hypothalamo-HypophysoSurrénalien = perturbation du rétrocontrôle
ACTH et
Cortisol (principal glucocorticoïde humain)
Anomalie volumique de l’hippocampe et de l’amygdale
Imagerie fonctionnelle : Zone d’hypoactivité et
d’hyperactivité chez le dépressif
Sain
dépressif
Dérèglement des innervations monoaminergiques (NA, DA, 5HT)
Hyporéactivité cérébrale, vigilance, motivation et motricité
SUPERPOSITION DES VOIES MONOAMINERGIQUES
INNERVATION INTENSE DES STRUCTURES IMPLIQUEES DANS LES DESORDRES PSYCHIATRIQUES
PARIETAL
CORTEX
FRONTAL
CORTEX
STRIATUM
SEPTUM
THALAMUS
SNPC
ACCUMBENS
DOPAMINE
SEROTONINE
NORADRENALINE
VTA
LOCUS
COERULEUS
RAPHE
HIPPOCAMPUS
Différence volumique
mutants 5HTT vs contrôles
Dépressif : hyperactivité CPF
droit et GC et amygdale
cingulate and amygdala differed in gray matter
volume between subjects with the short version of
the serotonin transporter gene and controls. Short
version carriers showed the greatest reductions in
the red area, which previous studies have linked to
depression.
Défaillance des circuits
neuronaux régulant les
émotions négatives malgré
l’hyperactivité du CPF
5) Thérapie de la dépression
Essentiellement Chimiothérapie (antidépresseurs)
+ Psychothérapie (si possible)
IRSS :
Traitement de première intention
Ciblent spécifiquement l’innervation 5HT
secondaires
moins effets
Délai thérapeutique : Effets bénéfiques des antidépresseurs
IRSS n’apparaissent qu’au bout de quelques semaines
Anxiolytiques en complément
IMAO et Tricycliques :
médicaments peu spécifique
plus d’effets secondaires
IMAO ciblent neurotransmissions NA, Da et 5HT
Tricycliques ciblent neurotransmissions 5HT et NA ou DA
Efficacité de la
neurotransmission
Tricycliques bloquent la
recapture de 5HT et NA ou DA
IMAO bloquent la
dégradation de 5HT,
NA et DA
inhibiteur de la recapture spécifique de la sérotonine (IRSS) :
empêchent le recyclage spécifique de la 5HT dans les vésicules
présynaptiques
[5HT] dans la fente synaptique
Inhibiteurs de la Recapture
Mixte
imipramine
clomipramine
amitriptyline
venlafaxine
milnacipran
duloxétine
NA
5-HT
(IRSS)
désipramine
maprotiline
viloxazine
miansérine
fluoxétine
fluvoxamine
paroxétine
Citalopram
Escitalopram
IMAO
Augmentation Transmission
NA
5-HT
DA
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≈ 30% dépressifs répondent mal ou pas aux antidépresseurs
Convulsivothérapie ou stimulation magnétique transcrânienne
Electroconvulsivothérapie
Stimulation
magnétique
transcrânienne
Stimulation de l’activité cérébrale chez un sujet dépressif après SMT
Cortex préfrontal
Amygdale
Dernier recours: Stimulation cérébrale profonde
Des électrodes implantées dans le gyrus cingulaire
III - Le trouble bipolaire (TB) ou psychose maniaco-dépressive
Hippocrate
1) Caractéristiques physiopathologiques
Alternance de périodes de dépression et d’excès (phase de
manie) séparées par des intervalles de rémission (normothymie;
« restitutio ad integrum »)
Prévalence ♀= ♂
dépression plus fréquente c/o ♀ et manie c/o ♂
% rechute important, entraine des déficits cognitifs, mauvaise
qualité de vie
La manie : hyperactivité soutenue, grande énergie,
euphorie, logorrhées, pensée dissolue et fuyantes, délires
psychotiques (réalité du délire et négation de la maladie), mégalomanie,
réduction du besoin de sommeil, attention défaillante,
irritabilité, labilité émotionnelle (enthousiasme et euphorie
nervosité et agressivité)
Les épisodes dépressifs majeurs (EDM) : tristesse,
sentiments d’exclusion, anxiété, irritabilité, agressivité, pensées
négatives, anhédonie, asthénie, psychomotrice, trouble de
l’appétit, insomnie, cognitive (pensée, concentration, prise
de décision, mémoires sont réduites), hallucinations et délires
(40% des EDM)
Comorbidité :
- Toxicomanie dans 60% des cas de TB (alcool, cannabis et
tabac)
Agrave le pronostic : épisodes maniaques, risque de
suicide, interaction avec traitements médicamenteux
-Troubles anxieux de tous types
- Trouble de la personnalité : borderline, narcissisme,
dépendance, histrionisme.
-Les comorbidités sont diagnostiquées pendant les phases de
rémission
Facteurs de vulnérabilité
Prédispositions génétiques :
Un enfant de parent bipolaire : 20 à 25% de risque
Concordance de 40 à 70% c/o des jumeaux monozygotes
risque congénital : tabagisme fœtal
probabilité X 2 de souffrir TB lors d’exposition prénatal au
tabac
Vulnérabilité génétique + facteurs environnementaux
déclencherait l’apparition des troubles bipolaires
les facteurs déclencheurs
Les Déclencheurs des épisodes maniaco-dépressif
Manie et Hypomanie
Dépression
Tomber amoureux
Psychostimulants
Débuter un projet excitant
Fêtes nocturnes
Partir en vacances
Ecouter de la musique forte
Stress
Fatigue
Manque de sommeil
Atteintes physiques
Manque d’exercice physique
Menstruations
2) Les différents sous-types
TB de type I ou à cycle rapide : > 4 dépression/manie par an,
1% population générale
TB de type II : épisode maniaque d’intensité modéré :
hypomanie
Hypomanie : grande énergie, humeur positive, pas de délire
de grandeur
Cyclothymie : variations de l’humeur moins grave que les TB
dysthymie vs hypomanie
Dysthymie : humeur triste et pessimiste, légèrement
dépressive.
Cyclothymie et TB de type II : 5% population générale
manie
hypomanie
dysthymie
dépression
3) Thérapies du TB
Régulateurs de l’humeur (thymorégulateurs): le lithium inhibe la
synthèse de second messager modifie le fctment de nbr
protéines et gènes = effets à large spectre
La réduction des manies par le lithium
arrêt du traitement
car les manies sont gratifiantes,
Mais arrêt du Lithium
retour aussi des phases dépressive
Autres régulateurs : les anticonvulsivants/neuroleptique
(valproate, carbamazépine, lamotrigine) améliorent inhibition
GABA, excitabilité des neurones (actions sur canaux Na+ et
Ca2+) et modulent l’activité de l’innervation Glu
Améliorent les manies et parfois la dépression (lamotrigine)
Antidépresseurs difficiles d’utilisation car maniacogène
Psychothérapie : Thérapie cognitive et comportementale (TCC)
Si non traité: aggravation avec fréquences des cycles et
périodes de normalité
déficits cognitifs
Atrophies de substance grise
Lithium
corticale (dont gyrus cingulaire)
Valproate
hippocampe, amygdale
Volume du gyrus cingulaire antérieur
Effet neurotrophique des régulateurs
( BDNF et plasticité et apoptose)
mm3
VPA: valproate
Traitements de seconde intention:
Electroconvulsivothérapie
Stimulation
magnétique
transcrânienne
Traitements de
dernier recours :
Cingulotomie

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