T. MURA - CHU Montpellier

Méthodes quantitatives : quels outils au
service de la recherche en ETP ?
Dr Thibault MURA
Médecin de santé Publique, épidémiologiste
Centre d’Investigation Clinique, CHRU Montpellier
Plan
1. Recherche quantitative et ETP
2. Domaine bio-clinique
3. Domaine pédagogique
4. Domaine psychosocial
5. Domaine médico-économique
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Méthodes quantitatives en médecine
Utilise des outils d'analyses mathématiques et statistiques, en vue de décrire,
d'expliquer et prédire des phénomènes en santé
Fonctionne par le biais de concepts rendus opérationnels sous forme de
variables mesurables (quantitatives)
Ces méthodes , sous réserve de la qualité de la recherche, permettent de
répondre à des questions cliniques avec un certain niveau de preuves
(fondement positiviste) qui vont être à la base de l’ « Evidence Based
Medicine »
Corolaire de ces méthodes quantitatives en recherche clinique
Une intervention ou un facteur étudié (standardisation, reproductibilité,
transposabilité clinique)
Un échantillon représentatif d’une population « cible »
Un critère de jugement sur lequel on souhaite agir
Un design d’étude visant à limiter les biais
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Méthodes quantitatives et recherche en ETP
• Recherche quantitative Approche épidémiologique populationnelle
– rationalité collective dans la recherche de causes, de comportements et
d’actions susceptibles de modifier l’état de santé des populations
• Education thérapeutique Approche personnalisée ou individualisée
– Rationalité privé avec un bilan personnalisé, des objectifs et un parcours
éducatif individualisé propre au patient
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Intervention en ETP
Diffère d’un traitement « classique » de part sa complexité de mise en
œuvre
•
•
•
Aujourd’hui, structuration de l’ETP en programmes « protocolisés »
•
•
Intervention humaine, multiplicité et hétérogénéité des intervenants
Unicité des patients, des soignants et de leur relation
Besoin en éducation propre aux patients parcours éducatifs différents pour
chaque patient
Rapporter les contenus proposées, les durées, les méthodes pédagogiques
utilisées
Rapporter de façon quantitative ce qui aura réellement été fait (parcours
éducatif)
Importance de faire précéder la recherche quantitative par une évaluation
exploratoire qualitative des processus du programme afin d’optimiser et de
caractériser ce qui est fait et comment l’étudier.
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Échantillon et population cible
Diversité des cultures avec des représentations sociales spécifiques
concernant la santé et les comportements de santé
Validité externe et possibilité de généraliser des résultats…?
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Le critère de jugement
Pb du choix du critère dépend de ce que l’on attend de l’ETP
En recherche quantitative l’objectif à atteindre est fixé au niveau de
la population (donc unique)
En éducation thérapeutique les objectifs sont fixés en prenant en
compte les priorités, les choix et les valeurs du patients (donc multiples)
Possibilité de répondre à un objectif populationnel unique en respectant les
objectifs individualisés (donc multiples) de l’éducation thérapeutique (?)
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Le schéma d’étude
Expérimental Essai contrôlé randomisé
•
Seul design permettant de répondre à la question « Efficacité d’une intervention
d’ETP donnée sur un critère de jugement donné (par ex: clinico-biologique) au
niveau de la population cible»
•
Répond à une question précise Pertinence de la question ?
En pratique
•
•
•
En ETP il est difficile de réaliser l’évaluation en double aveugle.
Randomisation en cluster (ou en grappe) pour éviter un risque
de « contamination » entre les groupes : l’ensemble des patients suivis par la
même équipe constitue une « grappe ».
Eventuellement : possibilité de « différer» l’ETP pour le groupe témoin, pour que
tous les patients bénéficient du programme
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Le schéma d’étude
Etude observationnelle de type « cohorte » avec suivi et évaluation
successive programmée
•
Descriptive ou comparative
•
Recherche de facteur influençant le devenir du patient
•
Méthodes analytiques d’épidémiologie pour prendre en compte les biais
Analyse multivariée et statistique complexe (ressenti latent)
temps
Mesure de facteurs
d’intérêt
Évaluations successives :
modification d’un état
survenue d’événements
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Plan
1. Recherche quantitative et ETP
2. Domaine bio-clinique
3. Domaine pédagogique
4. Domaine psychosocial
5. Domaine médico-économique
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Evaluation à l’aide de
critères de jugement Bio-cliniques
Vas évaluer l’impact de l’ETP sur les changements intervenus au
niveau biologique ou clinique.
ou
Recherche les facteurs associés à des changements intervenus au
niveau biologique ou clinique au sein d’une population soumise à
une intervention d’ETP.
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Evaluation à l’aide de
critères de jugement Bio-cliniques
Critères de jugement clinique dit « durs» :
• Morbidité, Mortalité,
• Fréquence des complications et retard à leur apparition
• Fréquence et durée des hospitalisations….
Avantage :
- Peuvent être la conséquence d’éducation ayant poursuivi des
objectifs personnalisés différents
Inconvénients ou limites :
- Rareté de la survenue de l’évènement et durée du suivi
nombre de sujets important
Difficulté de mettre en évidence un effet
- Education sous l’angle de l’«impératif de Santé »
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Evaluation à l’aide de
critères de jugement Bio-cliniques
Critères de jugement Bio-cliniques « intermédiaires » :
• Taux d’hémoglobine glycquée chez les diabétiques
• HTA chez les hypertendus
• Taux de lipides chez les coronariens
• Amélioration de l’observance
Avantage :
- Plus facile d’accès, plus facilement réalisable
Inconvénients ou limites :
- S’assurer du lien avec le critère « dur » visé
- Répond moins facilement à des objectifs personnalisés
hétérogènes
- Education sous l’angle de l’«impératif de Santé »
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Plan
1. Recherche quantitative et ETP
2. Domaine bio-clinique
3. Domaine pédagogique
4. Domaine psychosocial
5. Domaine médico-économique
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Critères de jugement dans le domaine pédagogique
• Evaluation des connaissances s’assurer que l’on mesure bien
ce que l’on souhaite mesurer évaluation à l’aide de
questionnaires validés (?) :
• Validité d’apparence
• Reproductibilité
• Cohérence interne
• Capacités discriminantes
Ex : Eaden JA 1999 The Crohn's and colitis knowledge score a test for measuring patient
knowledge in inflammatory bowel disease
Mais : Eaden JA 2003 Does patient knowledge affect the colorectal cancer risk in ulcerative
colitis?
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Critère de jugement dans le domaine pédagogique
Pourquoi évaluer les connaissances :
1. Critère intermédiaire vis-à-vis d’un objectif clinico-biologique ou
de Qualité de Vie?
lien entre connaissances, adoption d’un comportement de santé et
comportement de santé NON DEMONTRE
2. Evidence pour la prise en charge thérapeutique (connaissance
de sécurité, utilisation d’une procédure thérapeutique…) ?
l’apprentissage est une fin en soi
3. Objectif propre, responsabilisation…?
Ethiquement non justifié (?)
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Utilisation de degrés de certitude
pour évaluer les connaissances
• la confiance que le patient accorde à ses connaissances (mesure
des degrés de certitude…).
• Permet de discriminer les types de connaissance, les connaissances incertaines
(50 à 90%) ou hasardées (moins de 50%) pouvant subir des modifications.
• Peut-être utilisé sur les connaissances procédurales
• Permet d’étudier l’évolution des connaissances dans le temps (y compris après
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l’éducation)
Bruttomesso D, 2003, Actes de la XIIIème Journée de l’IPCEM
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Bruttomesso D, 2003, Actes de la XIIIème Journée de l’IPCEM
Plan
1. Recherche quantitative et ETP
2. Domaine bio-clinique
3. Domaine pédagogique
4. Domaine psychosocial
5. Domaine médico-économique
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Évaluation des effets dans le domaine psychosocial
• L’évaluation du domaine psychosocial va s’attacher à rendre
compte des modifications de certains aspects de la vie et du vécu
du patient. Notamment en terme :
• D’amélioration de la qualité de Vie
• D’anxiété, dépression
• De représentation de santé
• D’image de soi
• De la perception d’auto-efficacité
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Évaluation des effets dans le domaine psychosocial
• L’évaluation du domaine psychosocial va s’attacher à rendre
compte des modifications de certains aspects de la vie et du vécu
du patient. Notamment en terme :
• D’amélioration de la qualité de Vie
• D’anxiété, dépression
• De représentation de santé
• D’image de soi
• De la perception d’auto-efficacité
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Les questionnaires de Qualité de Vie
Evaluation quantitative à l’aide d’échelles ou questionnaires
Nécessité d’instruments appropriés, fiables, validés et faciles à
remplir (et pas trop long)
-Questionnaires génériques
- Mesure d’un profil général de QdV liée à la santé
- Moins sensible pour mesurer l’impact d’une maladie ou
d’un traitement spécifique
Susceptible de « répondre » à des objectifs personnalisés
-Questionnaires spécifiques
- Evaluent les composantes des domaines spécifiquement
concernés par une fonction, une maladie ou un symptôme
- Sensibilité au changement plus important
- A condition que les « items
» du
soit en ETP
T. MURA
- 1èrequestionnaire
Journée Régionale sur la Recherche
concerné par l’ETP
Subjectivité de la qualité de Vie
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Felce et al, Res Dev Desabil, 1995
Questionnaire de Qol avec approche personnalisée :
• Permet au patient d’identifier et de sélectionner lui-même les
aspects de sa vie qui lui semblent importants et pour lesquels il
souhaite obtenir une amélioration
• Exemple : ADDQOL
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Mesure de l’évolution de la qualité de vie
• Lors d’un changement de la valeur mesurée par une
échelle de qualité de vie liée à la santé
peut-être une conséquence d’une modification de l’état clinique
du patient, ou de son environnement
Mais également
une modification interne du jugement du patient sur son état :
Théorie de l’adaptation de la réponse dans la mesure de la QLVS
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(response shift)
Modèle théorique
D’après Schwartz C.E. AG 1999 Soc Sci Med
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Response shift theory en QdVS
modification interne du jugement du patient liée à
(1) – modification du standard de mesure de la personne (recalibration)
(2) – modification dans les valeurs de la personne (importance
relative des différents domaines constitutifs du concept évalué)
(3) – redéfinition du concept évalué (reconceptualisation)
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D’après Sprangers MA 1999 Soc Sci Med
Évaluation des effets dans le domaine psychosocial
• L’évaluation du domaine psychosocial va s’attacher à rendre
compte des modifications de certains aspects de la vie et du vécu
du patient. Notamment en terme :
• D’amélioration de la qualité de Vie
• D’anxiété, depression
• De représentation de santé
• D’image de soi
• De la perception d’auto-efficacité
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Exemple d’échelle validée pour « Anxiété Dépression »
1. Anxiété
Questionnaire STAI «State Trait Inventory Anxiety» de Spielberger
anxiété-trait et anxiété-état
Echelle HAD (Hospital Anxiety and Depression scale)
(validé en français par lépine et
al.1985 a et b, et par Ravazi et al 1989)
Symptomatologie dépressive et anxieuse
…..
2. Dépression :
CES-D « Center for Epidemiologic Studies Depression Scale » (validé en français
par Further et Rouillon 1989)
Symptomatologie dépressive et sévérité
…..
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Évaluation des effets dans le domaine psychosocial
• L’évaluation du domaine psychosocial va s’attacher à rendre
compte des modifications de certains aspects de la vie et du vécu
du patient. Notamment en terme :
• D’amélioration de la qualité de Vie
• D’anxiété
• De représentation de santé
• D’image de soi
Pas d’échelle validée
• De la perception d’auto-efficacité
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Exemple : représentation de santé
Le Health Belief Modèle :
•
Menace perçue : elle se compose de deux parties : susceptibilité perçue et sévérité
perçue d’un état de santé.
–
Susceptibilité perçue : perception subjective au risque de contracter la
maladie
–
Sévérité perçue : sentiments au sujet du sérieux de contracter une maladie ou
de la laisser non traitée (évaluations y compris des conséquences médicales et
cliniques et des conséquences sociales possibles).
•
Avantages perçus : l’efficacité crue (perçue) des stratégies conçues pour réduire la
menace de la maladie.
•
Barrières perçues : les conséquences négatives potentielles qui peuvent résulter de
l’adoption des mesures préventives (particulières) de santé, y compris l’examen
médical, psychologique, et les dépenses financières.
•
•
Sélection à l’action
Auto-efficacité
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(Rosenstock, Strecher et Becker, 1994)
Exemple d’échelle validé pour « Anxiété Dépression »
Utilisation en recherche Quantitative :
Objectif :Etudier le lien entre les représentations de santé concernant l’obésité et ses
conséquences (selon HBM) et l’intention de d’adopter un comportement alimentaire sain.
Méthode : Étude principale précédée par 2 études pilotes pour construire le questionnaire :
(1) validité d’apparence, sélection des items, reproductibilité (20 sujets)
(2) unidimensionnalité, validité interne, sélection des items (30 sujets)
(3) Etude principale sur validité interne et discriminante + résultats (280 sujets)
Analyse quantitative (modèles statistiques complexes)
Résultats : résultats quantitatifs sur les corrélations entre représentation de santé et intention
d’adopter un comportement de santé + facteurs influençant les représentations de santé
Exemple : Kim HS, 2012, nutr Res Pract
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Plan
1. Recherche quantitative et ETP
2. Domaine bio-clinique
3. Domaine pédagogique
4. Domaine psychosocial
5. Domaine médico-économique
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Evaluation médico-économique
Mise en regard des résultats attendus d’une intervention de santé
avec les ressources consommées pour mettre en place celle-ci
Objectif : aider les pouvoirs publics à optimiser l’utilisation des
ressources allouées à la santé.
Evaluation des couts (intervention + coûts induits et coûts évités ) :
-Coût direct (médicaux et non médicaux)
-Coût indirect (modification ou perte de productivité)
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Evaluation médico-économique
Etudes coûts-bénéfices résultat de l’ETP en terme monétaire
bilan potentiellement positif si impact sur durée des
hospitalisations, fréquence des ré-hospitalisations, recours aux
urgences,
accès aux données de la CPAM, PMSI, SNIIRAM
Etudes coûts-efficacité résultat clinique
cout de l’intervention par année de vie gagnée
Etudes coûts-utilité résultats cliniques pondérés par la qualité de
vie
Fonctionne à partir d’estimations d’années en bonne santé
(Qualy)
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Evaluation médico-économique et ETP
Attention à l’impératif de santé (?) :
Manipulation des masses à des fins économique (?)
L’ETP ne doit pas être un moyen de « contraindre » les
patients d’adopter un comportement santé à des fin
économique
Mais possibilité :
- de pratiquer l’ETP de façon éthique « pour le patient»
- et que l’éducation pratiquée puisse être à la base
d’économie au niveau populationnel
Etudes importantes pour motiver le financement de programme
(assurance Maladie).
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Merci
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