Liste des 20 erreurs avec rappel des bonnes pratiques 5- Absence étiquetage sur multidoses : Sur le chariot, flacon multidose entamé sans date d’ouverture 6- Traitement personnel : Le patient a gardé son traitement personnel (table de chevet) 7-Présence d’un médicament non prescrit dans le pilulier du patient (Oroken) hygiène 8- 1 flacon d’antiseptique ouvert et non daté + bouchon posé face interne sur la paillasse 9-Collecteur d’OPTC avec limite de remplissage qui dépasse + fermeture provisoire non activée et date non notée 10-Gestion excrétas : Plat bassin posé à côté du plateau repas sur l’adaptable 11- SHA : flacon de SHA périmé à l’entrée (06/14) de la chambre et vide Toujours vérifier auprès du patient s’il n’a pas de médicaments dans sa chambre Toujours vérifier les médicaments préparés avec la prescription médicale Le bouchon doit être posé face externe pour éviter toute contamination. La date d’ouverture doit être notée sur le flacon et bouchon bien refermé pour qu’il puisse se conserver correctement (délai de conservation :1 mois après ouverture) Afin d’éviter les AES, les collecteurs doivent être fermés provisoirement entre 2 utilisations. Les collecteurs doivent être éliminés dès que le niveau maximal de remplissage est atteint. Ne jamais entreposer pistolets ou plats basins sur les adaptables qui sont utilisés pour les repas.(Risque de contamination) Toujours noter la date d’ouverture sur les flacons de SHA. Changer les SHA dès qu’elles sont vides ou périmées (validité 3 mois après ouverture). sécurité transfusio nnelle identito 14-Absence d’étiquette patient sur le pilulier DM 4-Médicaments périmés : Présence de comprimés périmés dans le pilulier (Solupred :oct 2014) 13-Discordance entre le bracelet et le dossier patient (DME)  même nom mais pas même prénom (Kelly au lieu de Betty) 15-perfusion : Erreur de positionnement du pousse seringue (en hauteur) + pas d’identification du patient sur le produit régime 2-Erreur de dosage : pas même dosage sur le médicament préparé que celui sur la prescription (Pantoprazole 40 mg préparé au lieu 20mg) 3-Blisters découpés : Présence de plaquette de médicaments découpée sans date de péremption ou sans nom médicament (Atarax, Oroken) ERREURS 12-La patiente reçoit un PSL qui n’est pas compatible avec son groupe (patient A+_poche O+)-erreur de numéro de lot présent sur la poche et celui sur le bordereau de délivrance. 16-Erreur de régime (allergique au lactose) et présence d’un repas avec lactose dossier médicament 1-Erreur de médicament : pas le même médicament préparé dans le pilulier que celui qui est prescrit (Bactrim remplacé par Ciflox) Rappel bonnes pratiques Règle 5B (bon médicament) : Bien lire l’étiquette du produit dans sa totalité avant administration et comparer avec la prescription Règle 5B (bon dosage) :S’assurer d’administrer la bonne concentration, dilution, dose médicament prescrit (bien lire l’étiquette) Les plaquettes non unitaires ne doivent jamais être découpées au risque de perdre des infos essentielles (date de péremption, nom médicament, n°lot..) Toujours vérifier la date de péremption avant administration-le contrôle des périmés dans les armoires doit être réalisé tous les mois La date d’ouverture doit toujours être notée sur les flacons multidoses 17-Recueil de données non rempli (manque pers.confiance…) 18-Sonnette pas à portée du patient divers ERREURS 19-Erreur de côté d’opéré : patient opéré du genou gauche : marqué genou droit sur le patient (« non » noté à gauche) 20- pansement préparé avec bétadine alors que le patient est allergique à la bétadine Rappel bonnes pratiques Toujours vérifier la concordance du groupe entre : poche/carte de groupe/bordereau de délivrance l’identité du patient doit être vérifiée à toutes les étapes de sa PEC avec le questionnement au patient, la vérification entre le bracelet, le dossier du patient et tout document avec l’identité patient Les piluliers doivent être identifiés au nom du patient Placer un appareil de perfusion en hauteur expose à un risque accru de siphonage de la seringue ou de débit libre par gravité. Ils doivent donc être placés à hauteur du lit. La rampe de robinet doit être placée au niveau du cœur du patient pour éviter tte introduction accidentelle d’air dans la ligne de perfusion-toujours identifier les doses préparées au nom du patient Bien vérifier le régime prescrit au patient ou présence d’allergie lors de la préparation et distribution des repas Le recueil de données doit être rempli systématiquement Toujours mettre la sonnette à portée du patient Toujours vérifier le côté opéré dans le dossier et redemander au patient pour confirmation Toujours vérifier si le patient est allergique à un produit avant tout acte de soins par questionnement au patient et en vérifiant le dossier