R TT GI I BR E I LD TA DR CA E RE IE E M FIR ÉLIN N I C N C O E I V A AT M ON R I FO AT EN BOR S A UR OLL E R C ER )EN S 6 DE (5 E Y BR NTIV M O A CH SI P LA E IF NT SA DE N CO O FL D CA RE DE É NT A S I IFS L’ORIGINE DE LA CHAMBRE DES ERREURS q Une « chambre des horreurs » proposées en 2006 par l’institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) en 2006 q Publication de l’Enquête nationale sur les Evénements Indésirables liés aux soins en 2004 et en 2009 q ARS Bretagne: lancement en 2010 du programme sur la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse q En France : semaine de la sécurité des patients depuis 2011 q Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (OMéDIT) Bretagne 2012 : analyse de 230 erreurs médicamenteuses dans les établissements de santé bretons q Développement de la simulation en santé et en formation q A l’origine en Bretagne, chambre des erreurs: initiative des pharmaciens de KERPAPE - centre mutualiste de rééducation et de réadaptation (56) LA CHAMBRE DES ERREURS q C’est quoi? Outil de simulation en santé utilisant des scénarios qui permet de développer l’autoévaluation du soignant dans le domaine de la sécurité du patient. C’est un exercice qui permet un entrainement - au raisonnement clinique / esprit critique - à des comportements adaptés dont recommandations du signalement des erreurs - à la gestion des risques - à la recherche et à la lecture de procédures. LE CONTEXTE DU PROJET EN IFSI Possible si pluridisciplinarité q IDE premier administrateur des médicaments q IDE souvent dernier maillon dans la chaîne de distribution du médicament q Recommandations aux établissements pour sécuriser le circuit du médicament: Ministère de la Santé, HAS, Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé HISTORIQUE DU PROJET Impo ssibl e d'affi cher l'ima - L’alternance - UE 4.8.S6 qualité des soins et évaluation des pratiques Impo ssibl e d'affi cher l'ima Collaboration des formateurs avec Mme TRÉVIDIC , Pharmacien hospitalier Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, initiatrice « chambre des erreurs » pour personnel CH du Centre Bretagne en 2013 I m p o Semaine « sécurité des patients » ARS Bretagne novembre 2013/HAS programme national sur la sécurité des patients 2013-2017 Source: http://www.has-sante.fr/guide/SITE/5B.htm HAS - PROGRAMME DE SÉCURITÉ Rappels q Axe 2 : Améliorer la déclaration et la prise en compte des Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de évènements indésirables associés aux soins (EIAS) q Axe 3 : formation, culture de sécurité, appui Objectifs : – Développement d’une culture de la sécurité et de la qualité – S’appuyer sur l’équipe de soins pour ancrer la culture sécurité – Impliquer le management sur les enjeux de sécurité Source: http://www.has-sante.fr/guide/SITE/5B.htm « ANALYSE DES ERREURS MÉDICAMENTEUSES DANS LES ES BRETONS » q 3 types d’erreurs médicamenteuses q Type d’erreur q Selon l’étape initiale de survenue dans le circuit du médicament Etude MERVEIL: Etude Multicentrique pour l’Evaluation de la ReVue des Erreurs et de leur Iatrogénie Liées aux médicaments Souce:https://services.telesantebretagne.org COLLABORATION FORMATEURS – PHARMACIEN – INGÉNIEUR QUALITÉ q Formation commune (janvier 2014) sur déclaration évènements indésirables, CREX, méthode ORION ® par AFM42 CONSULTING q A 99% un accident ou incident est précédé d’évènements précurseurs 1 Accident Majeur 10 Accident 30 Incident 600 Précurseurs Chambre des erreurs • Recherches des précurseurs et des facteurs influents: traiter un évènement ou un précurseurs bloquera le processus EVENEMENT Exécutants – Individus – Patients Procédures opérationnelles Fonctionnement de l’équipe « chambre des erreurs » L’évènement provient toujours d’une succession de défaillances du système (Modèle de James REASON) Conditions de Travail Politique et organisation SEMESTRE 6 : FIN DE FORMATION q La simulation / chambre des erreurs: q Seule la personne formée se transforme – personne ne peut le faire à sa place q Besoin impérieux de résoudre un problème, de surmonter un obstacle q Curiosité attire vers ce qui est inconnu q Motivation déclenche le processus d’apprendre q Plaisir de se dépasser q Désir d’identification au modèle comporte une dimension affective: admiration, respect Le savoir est un moyen et non une fin POURQUOI CHOISIR CE TEMPS DANS LE Séquence inscrite CURSUS DE FORMATION? dans cours UE 4.8 compétence 7 q Connaissances sur le bon usage du médicament / règle des 5B selon HAS q Validation des connaissances en pharmacologie compétence 4 des UE 2.11 en S1,S3,S5 – q Validation du savoir – faire en stage: activités en lien avec la distribution des thérapeutiques de la préparation à la dispensation q Appropriation du rôle propre et du rôle prescrit de l’IDE traités en collaboration q Les stages ont renforcé la prise de conscience: intérêt du travail en interdisciplinarité pour la sécurité de l’usager q Raisonnement clinique et Analyse de Pratiques Professionnelles lien avec la sécurité du patient Source: http://www.has-sante.fr/guide/SITE/5B.htm réflexives en LA CHAMBRE DU PATIENT ET LA SALLE DE SOINS Préparation: - Le pharmacien gère l’armoire à pharmacie et son contenu - Les formateurs mettent en scène selon les scénarios - Salle de soin: - Chariot de soins, - Armoire à pharmacie - Dossier nominatif du patient avec ordonnance/fiche de prescription, paramètres, fiches de transmissions ciblées - Dictionnaire VIDAL ® à disposition feuille de - La chambre: - Patient-mannequin alité, perfusé, sous oxygénothérapie avec sa trousse de toilette dans la table de chevet DÉROULÉ q TD: présence obligatoire q En salle de pratiques « mini service de soins » q Animateurs de la séance: un pharmacien, deux formateurs référents UE pharmacologie q Groupe: - promotion de 87 étudiants divisée en 4 groupes q Durée: 2 heures par groupe - 10 minutes: présentation /objectifs - 30 minutes: recherche des 15 erreurs - 60 minutes: débriefing - 5 minutes: conclusion de l’atelier LES ERREURS Dans la chambre q Ecriture au marqueur sur la poche de perfusion q Traitement personnel du patient laissé sur la table de nuit (redondant avec la prescription) q Bouteille O2 sur mauvais débit Dans la salle de soins - L’armoire à pharmacie q Mélange eau pour préparation injectable et NaCl en ampoules de 10ml q Mélange ampoules Epinéphrine 0,25mg et 1mg q Insuline rangée dans l’armoire à pharmacie au lieu du réfrigérateur q Présence d’un stock « clandestin » dans un sachet plastique Salle de soins – sur le chariot de soins q Perfusion d’antibiotique préparée à l’avance q Préparation à l’avance de médicaments écrasés dans un mortier et des gouttes buvables dans un verre q Pilulier avec l’étiquette d’un patient homonyme q Atorvastatine 10mg prescrite et Atorvastatine 40mg dans le pilulier Salle de soins – dossier du patient q Patient sous Kardégic 75mg alors qu’il est noté allergique à l’aspirine q Des comprimés LP sont prescrits alors que le traitement du patient doit être écrasé q Méthotrexate 2,5mg prescrit tous les jours 3 comprimés au déjeuner q Erreur dans le calcul de dose pour l’injection de la gentamycine La chambre des erreurs IFSI Pontivy – 10 avril 2014 Vous visiterez la salle de soins où se trouvent la prescription médicale, le réfrigérateur, l’armoire à pharmacie et la chambre où le patient perfusé vous attend. Futurs infirmiers, nous vous demandons, individuellement, d’observer et de trouver 15 erreurs significatives en lien avec la thérapeutique. Pour cela vous disposez de 30 minutes puis nous débrieferons avec Mme Trévidic, Présentation pharmacien. Erreur - Argument - Objectifs 1. - Règles à rappeler : respect, non jugement 3. - Fiche de consignes 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Bonne recherche ! LE DÉBRIEFING Le diaporama: • Mélange ampoules Epinéphrine 0,25mg et 1mg Il faut être vigilant sur les ampoules injectables dont les différents dosages se ressemblent énormément. C’est le cas pour certaines catécholamines. Dans le cas présent, les différents dosages des ampoules d’’ADRÉNALINE® présentent un nombre de cercles différents sur le haut de l’ampoule: - 1 cercle blanc ou un cercle vert et un rouge= dosage à 0,25mg - 3 cercles blancs ou deux cercles rouges = dosage à 1mg La validation ou non: Confiance Pas de notion d’évaluation - Une réglette verte si erreur repérée - Une réglette rouge si erreur non repérée - Les résultats sont comptés pour approfondir - Discussion, questions/réponses avec les animateurs et les étudiants, lien avec des situations rencontrées en services de soins par les différents acteurs de l’atelier, projection professionnelle orienter les animateurs sur les points à CONCLUSION : RAPPELS DES OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES q Réduire les risques liés aux soins q Convaincre le futur professionnel de l’importance de la déclaration des évènements indésirables liés aux soins – prendre du recul : ne pas être dans le jugement; la dénonciation de la faute q Travailler en équipe sur la sécurité et promouvoir une réflexion en équipe sur le circuit du médicament avec tous les acteurs quelque soit leur formation initiale q Développer des axes psychologiques, comportementaux et organisationnels chez les futurs infirmiers questionnement, recherche de procédures/protocoles, culture de la vérification … De novice à débutant D’AUTRES PROJETS À L’IFSI FONT SUITE À CET ATELIER Projets à court terme - « Que reste-t-il de nos erreurs? » film documentaire de l’AP-HP de Nils Tavernier et Gil Rabier: projection et débriefing le même jour avec le pharmacien et les formateurs - Information sur la gestion des risques et le comité de retour d’expérience (CREX) Projets à moyen terme - Participation des étudiants à des projets de l’hôpital sur la gestion des risques liés au soin: projet de tournage d’un film sur le circuit du médicament - En S1 après le premier stage dans UE 2.10: infectiologie hygiène; programmation d’un atelier sur découvertes et analyse de 12 erreurs en hygiène - décembre 2014 Projets à long terme - - Simulation /Jeu de rôle : un CREX sur un évènement indésirable lié au médicament …
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