土地使用承諾書 (PDF:81KB)

様式第２号（第４条関係）
土地使用承諾書
平成　年　月　日
大分市長　佐藤　樹一郎　殿
（所有者）
住　所
氏　名
㊞
（署名・捺印）
(電話番号　)　法人その他の団体にあっては、その名称
及び所在地並びに代表者の氏名
私は、私所有の下表の土地（以下「本件土地」という。）を、大分市が、次のとおり使
用することについて、異議なく承諾いたします。
１　使用目的　公共下水道の布設及びその維持管理
２　使用期間　当該公共下水道の存続する期間
３　地　代　無償
４　特記事項　⑴　私は、本件土地に布設された公共下水道施設（以下「対象公共下水道」という。）
以外の私道部分の維持管理を行います。
⑵　私は、対象公共下水道が存続する期間中は、対象公共下水道の維持管理上支障とな
るような土地の形質変更、工作物の設置等をしないことに同意します。
⑶　私は、私の事情により、対象公共下水道の移設又は廃止を行おうとするときは、他
の全ての所有者等の同意書を付し、大分市長の承認を得るとともに、これらに要する
費用を私が負担することに同意します。
⑷　私は、本件土地の全部又は一部の所有権を他人に譲渡しようとするときは、その譲
受人又は権利を取得する者に対し、この土地使用承諾書の内容を承継させることを誓
約します。
所　在
地　番
地目
地積(㎡)
備　考

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