様式第１号（第４条関係） 西条市空き家バンク登録申込書 年 月 日 西条市長 青野 勝 殿 申込者 住 所 氏 名 印 電話番号 西条市空き家バンク事業実施要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり登録を申し込みます。 １ 契約交渉等について、媒介業者に媒介等を依頼します。あわせて、当該媒介業者及び地域移住相談 員に対して、物件等に関する情報を提供することについて承諾します。 ２ 登録内容は、別紙西条市空き家バンク登録カード（様式第２号）記載のとおりです。 （注）１ 西条市では、空き家バンク等を通じた情報の提供及び必要な連絡調整を行いますが、 「所有者 等」と「利用希望者」間で行う物件の売買、賃貸借等に関する契約交渉等を媒介する行為は、 媒介業者が行います。この場合において、所有者等及び利用希望者に生じた損害については、 西条市は一切の責任を負いません。 ２ 媒介等に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和 27 年法律第 176 号）第４６条第１項 の規定による額の範囲となります。 ３ 西条市個人情報保護条例（平成 16 年西条市条例第 12 号）の規定の趣旨に沿い、申込みされ た個人情報は、空き家バンク事業の目的以外に利用しません。
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