記入例 - 霧島市

記入例
申請書と同じ印をお願いします。
捨印
第13号様式（第18条関係）
平成
霧島市長　前田　終止　様
申請者
月
日
無記入でお願いします。
団体名
霧島市国分中央三丁目４５－１
住
所
霧島国分自治会
氏
名
代表
霧島　太郎
補助金等交付請求書
無記入でお願いします。
年
㊞
申請書と同じ印をお
願いします。
平成　年　月　日付け環ア第　号で確定通知の
あった平成　年度河川アダプト活動支援金（河川アダプト活
動支援事業）について、霧島市補助金等交付規則第18条第2項の
規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
無記入でお願いします。
金
事業費
円
補助金
円
既交付額
円
今回請求額
円
円
０
未請求額
円
０
口座振込を希望される場合、ご記
＊補助金の振込みを希望する場合の口座等
入をお願いします。（通帳の写しを
個人名義の口座には、振込みできません。ゆうちょ銀行の場
添付ください。）
合は、当該口座の振込用口座番号等をご確認ください。通帳
の記載内容をよく確認してから、正確に記入してください。
金融機関名称
霧島
本・支店名称
国分支店
口
座
種
別
普通　・　当座　・　貯蓄
口
座
番
号
1234567
口座カナ名義
ｷﾘｼﾏｺｸﾌﾞｼﾞﾁｶｲ
銀行

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