別記第１号様式
習志野市まちづくり参画証　申込書
平成　年　月　日
習志野市長　宛
申請者
氏　名
住所もしくは所属
連　絡　先
推薦者
所属・団体名
代　表　者
㊞　連　絡　先
下記の者について習志野市まちづくり参画証の交付を申請します。
記
事　業　名
実　施　期　日
活　動　の　内　容
※「まちづくり活動」についての具体的な内容
交付を受ける人の氏名
住所もしくは所属
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
写　真
あ　り　・　な　し
※楷書で丁寧に記入してください。
※写真は１事業につき１枚でお願いします。
※事業内容がわかるちらしがあれば、併せて1部を御提出ください。