第　号
コピー　枚　（　円）
処 件　数 手　数　料 扱　者
公図閲覧(交付)申請書
理
件
円
◎太枠の中だけ書いて下さい
欄
閲覧物件の表示
熊谷市
（正確に記入してください）
○ 閲 覧 手 数 料 は 、 １ 件 に つ き ２ ０ ０ 円 で す 。(小 字 ご と に 1 件 と し て 計 算 し ま す 。)
閲覧手数料等
○コピー代は、１件につき１０円です。
上記の閲覧を申請します。
平 成　年　月　日
住 所
申請者
氏 名
熊 谷 市 長
富岡 清
様
（ 注意 ）　既 納 の 手 数 料 は 、 請 求 の 事 項 を 変 更 し 、 又 は 取 り 消 し て も 還 付 い た し ま せ ん 。