記 入 例 推 進 委 員 様式第２号 前橋市農地利用最適化推進委員 ふりがな まえばし 氏 名 前 性 別 住 所 男 橋 ・ 女 応募書 たろう 太 郎 生年月日 昭和３２年 １月 １日生（満６０歳） 〒371-0026 前橋市大手町二丁目○○－△△ ０９０ 電話番号 （１２３４）００△△ 職 業 農 業 ※日中連絡の取れる電話番号をご記入ください 在職期間 経 職名、役職名等 昭和○○年 ○月 平成 ○年 ○月～平成○○年 ○月 ○○農事組合長、△△△役員 平成○○年 ○月～平成○○年 ○月 ○○農業協同組合理事 平成○○年 ○月～現在 歴 就農 前橋市農業委員会委員 経歴は主に職歴、団体・組織等の 役職歴、農業委員会の委員の経歴 などを記載してください。 募集要項の別表の担当区域 を必ず記入してください。 営農類型 該当するものに○をし、 具体的な作目を記入して 農業経営 ください の状況 経営規模 （耕作面積，飼養頭数等） 形態 認定農業者であるか否かの別 水稲 露地野菜 施設野菜 果樹 主要な作目（ 水稲、キャベツ、ナス 田 ○○ ｈａ 専業 認定農業者である ・ 畑 △△ 兼業 ・ （該当するものに○をしてください） 認定農業者申請中（申請日 応募する区域 農業委員への応募 第１区 花き 畜産 その他 ・ ） ｈａ 自家消費 認定農業者ではない 年 月 日） 応募している・応募していない 農地利用最適化推進委員へ応募する理由について、 できるだけ詳しく記載してください。 応募する理由 （できるだけ詳しく ご記入ください） 必ず、「前橋市農業委員会 農地利用最適化推進 委員募集要項」の内容を確認したうえで、同意欄 に記名・押印をしてください。 （あて先）前橋市農業委員会長 私は、募集要項の内容を確認のうえ、前橋市農地利用最適化推進委員に応募します。 また、本書に記入された内容並びに資格の有無について、必要に応じて関係機関に確認を行うことに同意します。 平成２９年 ２月 ○日 氏名 前 橋 太 郎 印
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