支給認定現況届書・家庭状況調査書（継続用）

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平成２９年度【第一面】
平成　年　月　日
支給認定現況届書・家庭状況調査書（継続用）
保護者氏名：
（続柄：　）携帯電話：
保護者氏名：
（続柄：　）携帯電話：
西東京市長あて
次のとおり、子どものための教育･保育給付支給認定の申請又は保育所等の利用申込みをします。
氏　名
生年月日
（ふりがな）
平成年
利用児童
性別障害者手帳の有無（いずれかに「○」）
男
有（手帳等の写しを添付してください）　・無
月　日
・
女
住　所
（住　所 ※ 利用児童と異なる場合のみ記入）
保
住
連
護
絡
者
所
先
（自宅電話番号）
１　世帯（家庭）の状況
児
童
の
世
帯
員
又
は
同
居
者
（
き
ょ
う
だ
い
除
く
）
氏　名
児童と
の続柄
（ふりがな）
生年月日
職業・学校名等
備　考
保育所/地域型保育/幼稚園等
利　用　状　況
備　考
（Ｍ・Ｔ・Ｓ・ H ）
年　月　日
（ふりがな）
（Ｍ・Ｔ・Ｓ・ H ）
年　月　日
（ふりがな）
（Ｍ・Ｔ・Ｓ・ H ）
年　月　日
（ふりがな）
（Ｍ・Ｔ・Ｓ・ H ）
年　月　日
（ふりがな）
（Ｍ・Ｔ・Ｓ・ H ）
年　月　日
氏　名
児（ふりがな）
童
の
き（ふりがな）
ょ
う
だ
い（ふりがな）
児童と
の続柄
生年月日
施設名
（ H ）
年　月　日
利用中/申込中
施設名
（ H ）
年　月　日
年　月　日
生活保護受給有無（いずれかに「○」）
あり　・　なし ※ 「あり」の場合は受給証明書を
添付してください
利用中/申込中
施設名
（ H ）
利用中/申込中
世帯内の障害者手帳所持者（いずれかに「○」）
あり　・　なし ※ 「あり」の場合は手帳の写しを
添付してください
○ 全ての世帯員、同居者又は生計を一にしている方について記入してください。
○ 申請・申込児童の父、母及びきょうだいについては、別居している場合もご記入ください。
○ 別居している父、母又はきょうだいについては、該当者の備考欄に「別居」と明記のうえ居住市区町村名をご記入ください。
平成２９年度　【第二面】
保育の利用を必要とする理由等　２
（※ 保護者の就労又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。）
（保護者氏名：　続柄：　）
□　就　労　□　妊娠・出産　□　疾病・障害　□　介護等　□　災害復旧　□　求職活動
□　就　学　□　その他（　□　不存在（□離婚　□未婚　□その他（　（発生年月日　：　年　月　日　）
●　備考（必要に応じて具体的な状況等をご記入ください）
保育の利用を必要
とする理由
担　当
記入欄
）
））
（保護者氏名：　続柄：　）
□　就　労　□　妊娠・出産　□　疾病・障害　□　介護等　□　災害復旧　□　求職活動
□　就　学　□　その他（　□　不存在（□離婚　□未婚　□その他（　（発生年月日　：　年　月　日　）
●　備考（必要に応じて具体的な状況等をご記入ください）
担　当
記入欄
）
））
保育必要量
の希望
希望する
利用時間等
□　保育標準時間認定　・　□　保育短時間認定
（※ １日の保育時間の上限：保育標準時間認定⇒１１時間
利用希望曜日
月・火・水・木・金・土
・
保育短時間認定⇒８時間）
利用希望時間
時　分　から　時　分　まで　（担当記入欄には記入しないでください。）
保育の必要性を確認する書類の提出状況　（以下に該当する場合はそれぞれの左欄に「○」
３
転園申込書に添付済み
きょうだいの平成２９年４月入所申込書に添付済み
【申込児童氏名：　生年月日：平成年月日生】
平成２８年１１月以降に証明書類を一部提出済み
【提出済書類名称：　対象者（いずれかを「○」囲み）：　父　・　母　・同居者】
家庭状況等ついての同意事項・署名欄
４
●
●
●
●
市の職員が家庭状況・課税資料等について市関係各署ならびに関係機関に対して必要に応じ調査・照会すること。
市の職員が家庭状況等について市関係各署ならびに関係機関に対して必要に応じ調査・照会すること。
市の職員が必要に応じて保護者の職場や家庭等に電話、訪問等により状況の調査をすること。
利用者負担・保育料・延長保育料等の未納がある場合、卒園・退所後も含め市の債権収納に係る職員が西東京市関係
各署ならびに関係機関等に対して調査・照会すること。
● 市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な情報及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基
づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設、地域型保育事業者等に対して提示すること。
以上のことに同意する。
保護者氏名：　印　保護者氏名：　印　５　留意事項
● 支給認定（保育認定）及び施設（事業者）への入所については以下の場合がありますの
で、あらかじめご承知ください。
・　保育認定の基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合
・　保育認定の基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合
● 児童の家庭状況が変更された場合、速やかに市に報告及び手続き（該当書類の提出）を
してください。
● 届出、報告内容が事実と異なる場合、支給認定が取り消され、施設を退所することになり
ます。
● 届出、報告内容が事実と異なる場合、給付費の返還を求められることがあります。

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