委
任
状 （見本）
平成○○年○○月○○日
代理人
住
所
守谷市本町○○番地の○○
名
守 谷
（窓口に来られる方）
氏
太 郎
私は，上記の者を代理人と定め，下記に関する一切の権限を委任します。
記
１．○○○○○○○○○○
委任者
に関すること。
住
所
守谷市大柏○○番地の○○
氏
名
守 谷
（本人）
代筆者
百 合
㊞
㊞
代筆理由：
守谷市長あて
注意事項
１．委任状は，必ず請求する方（本人）が作成してください。
パソコン等で作成した場合でも，署名欄は本人が自署してください。
２．ご印鑑は，ゴム印やスタンプ以外のものを押印してください。
（ゴム印
やスタンプではお受けできません。）
３．本人が，自署不能の場合は代理人に代筆させ本人の拇印を押してくだ
さい。