委
任
状
年
警察署長
月
日
殿
（代理人）
住
所
氏
名
㊞
私は、上記の者を代理人として定め、次の事項を委任します。
警察署において、保管されている拾得物件を受領する権限
（拾得物件受理番号
）
（委任者）
住
所
氏
名
㊞
注意事項
１
原則、本人が受け取りに来るようにしてください。
やむを得ない場合に限り、受け取りを依頼される場合は、事前にご連絡く
ださい。
２
委任状の住所・氏名は、原則自署してください。
パソコン等で作成した場合は代理人と委任者は必ず印鑑を押してくださ
い。（シャチハタ不可）
３
下線部分は、落とし物を保管している警察署の 名称及び当該警察署の受
理番号を確認の上、記載してください。