委
任
状
（宛先）富士市長
平成
年
月
日
委任者（委任する人）
住所
氏名
生年月日
印
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
電話番号
※お電話で確認をさせていただく場合がございますので、平日 8：30 から 17：15 に連
絡のとれる電話番号を御記入ください。
私は、次の者を代理人と定め、市民税・県民税の申告及び個人番号の提供に
関する権限について委任します。
代理人（窓口に来る人）
住所
氏名
電話番号
注意事項
・委任状は委任者が自署、押印（法人の場合は法人名を記入し法人の実印を押印）
してください。
・委任状と代理人の身元確認書類を一緒にご提出ください。身元確認書類として、
運転免許証等の官公署発行の顔写真付きのものは１点、顔写真なしのものは２点
お持ちください。