（ご記入日）西暦年月日 SBI生命保険株式会社宛私は、下記の者を

（ご記入日）
記入日）西暦
年　月
月　日
日
SBI生命保険株式会社
SBI生命保険株式会社　生命保険株式会社　宛
委任状
私は、下記の
下記の者を代理人として
代理人として、
として、私の個人情報の
個人情報の開示等に
開示等に関する事項
する事項に
事項に
ついて一切
ついて一切の
一切の権限を
権限を委任します
委任します。
します。
1.開示請求及び
1.開示請求及び回答書の
回答書の受領に
受領に関する件
する件
2.訂正等請求及び
2.訂正等請求及び回答書受領に
回答書受領に関する件
する件
3.利用停止等請求及び
3.利用停止等請求及び回答書の
回答書の受領に
受領に関する件
する件
4.利用目的通知請求及び
4.利用目的通知請求及び回答書の
回答書の受領に
受領に関する件
する件
代理人
氏名：
氏名：
住所：
住所：
委任者との
委任者との関係
との関係：
関係：
委任者（
委任者（自書）
自書）
氏名：　氏名：　実印
：　実印
住所：
住所：
*委任者の
*委任者の印鑑証明書を
印鑑証明書を添付してください
添付してください。
してください。
*法定代理人の
*法定代理人の方からの申出
からの申出の
申出の際、委任状は
委任状は不要です
不要です。
です。

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