別 紙 6

別 紙 6
様式第3号(第5条関係)
福島市農業委員会農地利用最適化推進委員応募用紙
平成
年
月
日
農業委員会会長
農業委員会等に関する法律(昭和 26 年法律第 88 号)第 19 条第 1 項に基づき、福島市農業委員会の
農地利用最適化推進委員に応募します。
1 応募をする 者
性
住 所
別
※
男
女
ふりがな
年
印
氏 名※
業
種
・
職 業※
齢※
年齢
歳
生年月日
年
勤務先名称 ・ 勤務地区
福島・北福島・
本
人
須南・飯坂・松川・ 連 絡 先
信夫・吾妻
-
月
日
-
経 歴※
①経営形態( 専業 ・ 兼業 ・ 自家消費 ・ 非農家 )
農業経営
状況 ※
②耕作面積( 田
③従事日数(
a ・ 畑
日)
a)
( 所有地
a ・ 借地
④受託作業(
a)
⑤主な生産品目(
応募の理由※
希望担当区域※
(
で囲む)
a)
)
応募理由は裏面へ記載してください。
※複数の区域も希望可能ですが、その際は優先順位を余白に明記ください。
福島区域・北福島区域・須南区域・飯坂区域・松川区域・信夫区域・吾妻区域
農業委員への推薦又は応募の有無※
有
・
無
(注) 応募者に関する※印の情報は、農業委員会等に関する法律の規定に基づき、市ホームページ等
で一定期間公表されます。
2 応 募 の 理 由
項
目
応募者の農業経営・栽培
技術、または地域活動に
おける評価
応募者が農地利用最適化
推進委員としてどのよう
な活動が期待できるか
そ
の 他
応 募 理 由