別 紙 ６ 様式第３号（第５条関係） 福島市農業委員会農地利用最適化推進委員応募用紙 平成 年 月 日 農業委員会会長 農業委員会等に関する法律（昭和 26 年法律第 88 号）第 19 条第 1 項に基づき、福島市農業委員会の 農地利用最適化推進委員に応募します。 １ 応募をする 者 性 住 所 別 ※ 男 女 ふりがな 年 印 氏 名※ 業 種 ・ 職 業※ 齢※ 年齢 歳 生年月日 年 勤務先名称 ・ 勤務地区 福島・北福島・ 本 人 須南・飯坂・松川・ 連 絡 先 信夫・吾妻 － 月 日 － 経 歴※ ①経営形態（ 専業 ・ 兼業 ・ 自家消費 ・ 非農家 ） 農業経営 状況 ※ ②耕作面積（ 田 ③従事日数（ ａ ・ 畑 日） ａ） （ 所有地 ａ ・ 借地 ④受託作業（ ａ） ⑤主な生産品目（ 応募の理由※ 希望担当区域※ ( で囲む) ａ） ） 応募理由は裏面へ記載してください。 ※複数の区域も希望可能ですが、その際は優先順位を余白に明記ください。 福島区域・北福島区域・須南区域・飯坂区域・松川区域・信夫区域・吾妻区域 農業委員への推薦又は応募の有無※ 有 ・ 無 (注) 応募者に関する※印の情報は、農業委員会等に関する法律の規定に基づき、市ホームページ等 で一定期間公表されます。 ２ 応 募 の 理 由 項 目 応募者の農業経営・栽培 技術、または地域活動に おける評価 応募者が農地利用最適化 推進委員としてどのよう な活動が期待できるか そ の 他 応 募 理 由
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