別 紙 ３ 様式第３号（第４条関係） 福島市農業委員会 委員応募用紙 平成 年 月 日 福島市長 農業委員会等に関する法律（昭和 26 年法律第 88 号）第 9 条第 1 項に基づき、福島市農業委員会の 委員に応募します。 １ 応募をする 者 性 住 所 別 ※ 男 女 ふりがな 年 印 氏 名※ 業 種 ・ 勤務先名称 ・ 齢※ 年齢 生年月日 年 月 日 勤務地区 本 人 福島・北福島・ 須南・飯坂・松川・ 連 絡 先 信夫・吾妻 職 業※ 歳 － － 経 歴※ ①経営形態（ 専業 ・ 兼業 ・ 自家消費 ・ 農業経営 状況 ※ ②耕作面積（ 田 ａ ・ 畑 ③従事日数（ 日） 非農家 ） ａ） （ 所有地 ａ ・ 借地 ④受託作業（ ａ） ⑤主な生産品目（ 認定農業者 状 況 ※ 応募の理由 ※ ） 非該当 ・ 該 当 （ 平成 ａ） 年 月 日認定 ） 農地利用最適化 推進委員への 推薦又は応募の 有無※ 有 ・ 無 応募理由は裏面へ記載してください。 (注) 応募者に関する※印の情報は、農業委員会等に関する法律の規定に基づき、市ホームページ等 で一定期間公表されます。 ２ 応 募 の 理 由 項 目 応募者の農業経営・栽培 技術、または地域活動に おける評価 応募者が農業委員として どのような活動が期待で きるか そ の 他 応 募 理 由
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