様式第３号（第４条関係）
年
月
牛久市農業委員応募届出書
牛久市長 殿
私は、牛久市農業委員の一般募集に応募しますので下記のとおり届け出ます。
（ふりがな）
性別
氏名
男 ・ 女
職業
住所
生年月日・年齢
連絡先
年
電話番号
月
（
日生 （満
歳）
）
経歴
農業経営の状況
認定農業者であるか
経営作目、経営面積等
認定農業者である ・
認定農業者ではない
応募の理由
農業委員及び農地利用適正
化推進委員の推薦の状況
農業委員、農地利用適正化推進委員の両方に
応募している ・ 応募していない
日
農業委員会等に関する法律の欠格事項に関する宣誓書
私は、農業委員会等に関する法律第８条第４項に規定する下記１及び２の欠
格条項に該当していない事を宣誓します。
１ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
２ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けるこ
とがなくなるまでの者
平成
年
月
日
牛久市長
牛久市農業委員会
あて
（応募者本人または推薦を受けた者本人の自署）
住所
氏名